Perihal :Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan

( SIPB )
Kepada Yth :
Bapak Bupati Pemalang
Cq.Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Pemalang
Di
PEMALANG
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Putri Aprilia
Tempat /tgl Lahir : Pemalang, 29 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA SEMARANG
Tahun Lulus : 2018
No STR : DQ00000436914718
Tempat Kerja : Puskesmas Pulosari
Alamat Rumah : Ds.Cikendung RT 15 RW 02 Kec.Pulosari Kab.Pemalang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) pada
Puskesmas Pulosari sesuai Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor : 28 Tahun 2017 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktek Bidan.
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto copy ijazah yang dilegalisir
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang
d. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
e. Surat rekomendasi dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
g. Photo 4 x 6 sebanyak 2 lb 3 x 4 sebanyak 1 lb
h. Foto copy KTP
i. Berkas SIPB I atau SIPB II (ASLI)
Demikian atas perhatianya kami ucapkan banyak terimakasih

Yang memohon

Putri Aprilia A.Md.Keb