Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik

Perawat Gigi / Terapis Gigi dan Mulut

Kepada Yth
Ketua PTGMI DPC
Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Maimon Yanti, AMKG
Alamat : Rimbo Bakung Sicincin Nagari Sicincin
Kecamatan 2X11 Enam Lingkung
Kabupaten Padang Pariaman
Tempat / Tanggal Lahir : Sukamenanti / 20 Mei 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2007
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi Untuk Pengurusan Surat Izin Praktek
Perawat Gigi / Terapis Gigi Dan Mulut pada PUSKESMAS KAMPUNG GUCI di Kecamatan
2x11 Enam Lingkung, Kabupaten Padang Pariaman sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat Gigi /
Terapis Gigi dan Mulut
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy Iijazah Perawat Gigi
b. Fotocopy Sertifikat Surat Tanda Registrasi (STR)
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
d. Pas Foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 2 Lembar
e. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan kesehatan
Demikianlah permohonan ini kami ajukan atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Sicincin, 2 Januari 2018

Yang Memohon

Maimon Yanti, AMKG

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat Gigi / Terapis Gigi dan Mulut
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Maimon Yanti, AMKG
Alamat : Rimbo Bakung Sicincin Nagari Sicincin
Kecamatan 2X11 Enam Lingkung
Kabupaten Padang Pariaman
Tempat / Tanggal Lahir : Sukamenanti / 20 Mei 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2007
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatakan Surat Izin Praktek Perawat Gigi /
Terapis Gigi Dan Mulut pada PUSKESMAS KAMPUNG GUCI di Kecamatan 2x11 Enam
Lingkung, Kabupaten Padang Pariaman sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat Gigi / Terapis Gigi dan
Mulut
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Fotocopy Iijazah Perawat Gigi
3. Fotocopy Sertifikat Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan kesehatan
7. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 Lembar
Demikianlah permohonan ini kami ajukan atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima
kasih

Sicincin, 2 Januari 2018

Yang Memohon

Maimon Yanti, AMKG