Perihal : Permohonan Surat Izin

Kerja (SIK) Perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mamuju
Di, -
Mamuju

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : MARDIANA SYUKUR, A.Md.Kep.
Tempat / Tanggal Lahir : Dayanginna, 24 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan
AKPER Fatimah Mamuju
Tahun Lulusan : 2008
Nomor SIP :
Tempat Kerja : Puskesmas Tapalang
Alamat Rumah : Dayanginna, Galung Kec. Tapalang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja (SIK) pada
Puskesmas Tapalang.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :
a. Foto copy SIP yang masih berlaku;
b. Surat keterangan sehat dari dokter;
c. Foto copy SIB yang berlaku;
d. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;
g. KTP.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Tapalang, 29 Desember 2010

Yang Memohon

MARDIANA SYUKUR,
A.Md.Kep.
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja (SIK) Perawat
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mamuju
Di, -
Mamuju

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : FATMAWATI, A.Md.Kep.
Tempat / Tanggal Lahir : Karossa, 01 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan
AKPER Fatimah Mamuju
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIP :
Tempat Kerja : Puskesmas Tapalang
Alamat Rumah : Karanamu, Kec. Tapalang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja (SIK) pada
Puskesmas Tapalang sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor
1239/MENKES/SK/IX/2001/Tentang Registrasi dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :
1. Foto copy SIP yang masih berlaku;
2. Surat keterangan sehat dari dokter;
3. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Surat keterangan pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
5. Rekomendasi dari organisasi profesi;
6. KTP.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Tapalang, 15 April 2015

Yang Memohon

FATMAWATI, A.Md.Kep
 Kepada,
Yth. Bupati Mamuju
Nomor :
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :
Perihal : Permohonan Di,-
Surat Izin Mamuju
Praktik Bidan (SIPB)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : EVI CITRA ANDRIANI, A.Md.Keb.
Tempat / Tanggal Lahir : Tapalang, 27 Maret 1991
Alamat : Tapalang, Kec. Tapalang
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB
) dengan lokasi / tempat praktik :
Tempat Praktik :
Dusun / Lingkungan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP Mamuju (Surat keterangan domisili KTP luar Mamuju).
2. Foto copy Ijasah Bidan
3. Surat persetujuan atasan apabila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai
pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan.
4. Surat keterangan sehat dari dokter.
5. Rekomendasi dari organisasi profesi IBI.
6. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
8. Rekomendasi dari Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi.
9. Map Kuning.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tapalang, 15 April 2015

Yang Memohon

EVI CITRA ANDRIANI,

A.Md.Keb
 Kepada,
Yth. Bupati Mamuju
Nomor :
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :
Perihal : Permohonan Di,-
Surat Izin Mamuju
Praktik Bidan (SIPB)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : MURNIATI MAHMUD, A.Md.Keb.
Tempat / Tanggal Lahir : Dayanginna, 25 Januari 1991
Alamat : Dayanginna, Kec. Tapalang
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB
) dengan lokasi / tempat praktik :
Tempat Praktik :
Dusun / Lingkungan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP Mamuju (Surat keterangan domisili KTP luar Mamuju).
2. Foto copy Ijasah Bidan
3. Surat persetujuan atasan apabila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai
pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan.
4. Surat keterangan sehat dari dokter.
5. Rekomendasi dari organisasi profesi IBI.
6. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
8. Rekomendasi dari Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi.
9. Map Kuning.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tapalang, 15 April 2015

Yang Memohon

MURNIATI MAHMUD,
A.Md.Keb
 Kepada,
Yth. Bupati Mamuju
Nomor :
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :
Perihal : Permohonan Di,-
Surat Izin Mamuju
Praktik Bidan (SIPB)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : NOVIKASNIAWATI, A.Md. Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Taan, 17 November 1993
Alamat : Desa Taan, Kec. Tapalang
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor SIP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB
) dengan lokasi / tempat praktik :
Tempat Praktik :
Dusun / Lingkungan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

10.Foto copy KTP Mamuju (Surat keterangan domisili KTP luar Mamuju).
11.Foto copy Ijasah Bidan
12.Surat persetujuan atasan apabila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai
pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan.
13.Surat keterangan sehat dari dokter.
14.Rekomendasi dari organisasi profesi IBI.
15.Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
16.Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
17.Rekomendasi dari Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi.
18.Map Kuning.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tapalang, 25 Mei 2015

Yang Memohon

NOVIKASNIAWATI, A.Md.
Keb
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mamuju
Di, -
Mamuju

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : NOVIKASNIAWATI, A.Md. Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Taan, 17 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Kebidanan
Stikes Bina Bangsa Majene
Tahun Lulusan : 2014
Nomor SIP :
Tempat Kerja : Poskesdes Taan
Alamat Rumah : Desa Taan, Kec. Tapalang Kab. Mamuju

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja (SIKB) pada
Poskesdes Taan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :
a. Foto copy SIP yang masih berlaku
b. Surat keterangan sehat dari dokter
c. Foto copy SIB yang berlaku
d. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
e. Surat keterangan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. KTP.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Tapalang, 25 Mei 2015

Yang Memohon

NOVIKASNIAWATI, A.Md.
Keb