SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Tanimbar
Di

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUCIA LOLOBY

Tempat Tanggal Lahir : Alusi Batjasi, 30-01- 1966
Tahun Lulus : 2018
No.STR : 310152123-4703655
Alamat Rumah : Kampung Babar, Saumlaki
Kec.Tanimbar Selatan, Kab.Kepulauan Tanimbar
No.Telp/HP : 0813 9030 9546

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat pada
sarana Kesehatan pemerintah :

Nama Sarana Kesehatan Pemerintah : RSUD dr P P Magretti Saumlaki,

Alamat Tempat Kerja : Jl. Mr. Latuharhary- Saumlaki
Kab. Kepulauan Tanimbar

Sebagai bahan pertimbangan Bapak,Bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku
2. foto copy ijazah terakhir
3. foto copy STR yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi setempat
5. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Atas perhatian bapak, saya ucapkan terima kasih.

Saumlaki, 29 Mei 2023

Pemohon

LUCIA LOLOBY
 SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Tanimbar
Di

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMANTINA SAIRJAMAN

Tempat Tanggal Lahir : Alusi Batjasi, 09-06- 1977
Tahun Lulus : 2019
No.STR : 310152123-4677253
Alamat Rumah : Jl. Wolter Monginsidi,Komplex Bukit Duri
Kec.Tanimbar Selatan, Kab.Kepulauan Tanimbar
No.Telp/HP : 0812 4090 5165

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat pada
sarana Kesehatan pemerintah :

Nama Sarana Kesehatan Pemerintah : RSUD dr P P Magretti Saumlaki,

Alamat Tempat Kerja : Jl. Mr. Latuharhary- Saumlaki
Kab. Kepulauan Tanimbar

Sebagai bahan pertimbangan Bapak,Bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku
2. foto copy ijazah terakhir
3. foto copy STR yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi setempat
5. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Atas perhatian bapak, saya ucapkan terima kasih.

Saumlaki, 29 Mei 2023

Pemohon

HERMANTINA SAIRJAMAN
 SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Tanimbar
Di

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SILCE LONGSE

Tempat Tanggal Lahir : Tarakan, 11-04- 1982
Tahun Lulus : 2003
No.STR : 310152220-3283889
Alamat Rumah : ASPOL Saumlaki
Kec.Tanimbar Selatan, Kab.Kepulauan Tanimbar
No.Telp/HP : 0812 3786 9301

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat pada
sarana Kesehatan pemerintah :

Nama Sarana Kesehatan Pemerintah : RSUD dr P P Magretti Saumlaki,

Alamat Tempat Kerja : Jl. Mr. Latuharhary- Saumlaki
Kab. Kepulauan Tanimbar

Sebagai bahan pertimbangan Bapak,Bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku
2. foto copy ijazah terakhir
3. foto copy STR yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi setempat
5. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Atas perhatian bapak, saya ucapkan terima kasih.

Saumlaki, 29 Mei 2023

Pemohon

SILCE LONGSE