SURAT EDARAN
NOMOR : 001 / DPD PPNI – SE / K / IX / 2022
Kepada Yth,
Ketua Pengurus Komisariat
Se - Kabupaten Lampung Timur
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan Telah Diberlakukannya UU Kep No 38 th 2014, PMK No 26 Peraturan Pelaksanaan UU Kep No
38 th 2014, Tentang Pratik Perawat, Maka Kami Pengurus Kabupaten Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Lampung Timur menginformasikan tentang :
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan dalam rangka
penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Pemerintah Daerah / Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu dan Penanaman Modal Kabupaten Lampung Timur, sesuai dengan Undang – Undang
Republik Indonesia Nomot 38 Tahun 2014 dan PMK 26 tahun 2019 Tentang Keperawatan.
Demikian atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Marerai, 6000
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
Marerai, 6000
*catatan :
- untuk Pratik mandiri mohon Melampikan Fotocopy IMB tempat praktik
REKOMENDASI PPNI
No : 004 / DPD.PPNI / K / R / IX / 2022
Setelah menilai kelengkapan berkas dan adminitrasi keanggotaan PPNI maka dengan ini
memberikan rekomendasi untuk mengajukan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP), Mandiri /
Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit * kepada :
Kepada Yth,
Ketua Dewan Pengurus Daerah PPNI
Kabupaten Lampung Timur
Di –
Way Jepara
Dengan hormat,
Adalah benar anggota komisariat Sribhawono dan setelah menilai kelengkapan berkas serta
administrasi, maka dengan ini kami Dewan Pengurus Komisariat (DPK) Sribhawono
mengajukan yang bersangkutan untuk diterbitkan Rekomendasi Dewan Pengurus Daerah
(DPD) PPNI Kabupaten Lampung Timur.
Demikian atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik untuk melakukan praktik keperawatan Mandiri
dengan ukuran 4 x 6 M2
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Adalah benar berpraktik sebagai Perawat di Puskesmas Rajabasa Lama Kecamatan Labuhan Ratu
Kabupaten Lampung Timur yang saya pimpin.
Demikian surat Pernyatan ini saya buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
(Contoh persetujuan lokasi untuk SIPP MANDIRI untuk praktik pertama kali / pindah
tempat)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl Lintas Timur, Rajabasa Lama,Kec. Labuhan Ratu, Kab. Lmpung Timur
Untuk Melakukan Praktik Keperawatan Mandiri, di wilayah kerja Puskesmas Rajabasa Lama.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi organisasi
profesi (PPNI) dan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
CONTOH
PRAKTIK KEPERAWATAN
OTIEK DAMAYANTI
SIPP : 445/1024/10/SK.P/I/2022
Alamat : Jl. Pramuka No. 03 Desa Bandar Angin
Kec. Batang Beneran Kab. Lampung Timur
Catatan *
Pada Praktik Mandiri : PKS pengelolaan limbah B3
1. Bekerja sama dengan pengelola limbah B3, maka hanya
bekerjasama dengan pengelola limbah berizin pemanfaat libah
B3 atau minimal memiliki izin Depo penampungan sementara
2. Melampirkan Izin Pihak ke 2 (sebagai pemanfaat atau Depo)
XIII. KESIMPULAN
..................., ...................
Petugas :
1.
2.
3.