PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl Pramuka No. 48 A. Way Jepara Telp (0725) 640039 Hp. 0821 7976 0531

SURAT EDARAN
NOMOR : 95 / PPNI LAM-TIM / I / 2018

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Komisariat
Se - Kabupaten Lampung Timur
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dengan Telah Diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehatan No 148 /I / 2010 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Pratik Perawat, Maka Kami Pengurus Kabupaten Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Lampung Timur menginformasikan tentang :

1. Syarat Mendapat SIPP :

Mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dengan
mengajukan surat permohonan kepada kepala dinas kesehatan dilampirkan :
a. Fc STR
b. Surat pernyataaan memiliki tempat praktik(Pribadi bermaterai 6000 / Instasi dari atasan)
c. Surat keterangan sehat
d. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI Kabupaten)

Mengajukan Surat Permohonan Kepada Bupati Cq Kepala Dinas Pelayanan dilampirkan :

a. Fotocopy KTP Elektrik
b. Fc STR
c. Foto Kopi Ijazah Keperawatan dilegalisir
d. Surat keterangan sehat
e. Pasphoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI Kabupaten)
g. Rekomendasi Dinas Kesehatan

3. Syarat Rekomendasi PPNI Kabupaten untuk SIPP Praktik Mandiri Perawat :

a. Anggota dengan NIRA PPNI aktif
b. Mendapat Surat Pengantar dari komisariat
c. Mendapat Persetujuan Lokasi Praktek dari Kepala Puskesmas (untuk SIPP Pertama)
d. Fc salah satu pelatihan kegawadaruratan yang masih berlaku
(PPGD/BCLS/BTLS/ENBLdll)
e. Pengalaman Kerja Minimal 3 tahun ( Perda Prov Lampung No. 4 Tahun 2011 )
f. Membuat daftar kelengkapan praktik(PHOTO TEMPAT PRAKTIK DAN PERALATAN)

4. Syarat Rekomendasi PPNI Kabupaten untuk SIPP Praktik Perawat di Instansi (Klinik / RS) :
a. Anggota dengan NIRA PPNI aktif
b. Mendapat pengantar dari komisariat

Setelah persyarat dilengkapi seluruh berkas diserahkan kepada Petugas PPNI untuk selanjutnya
diproses untuk diterbitkan SIPP secara kolektif

Way Jepara, 24 Maret 2020

Ketua Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Mulyono, S.St
NIRA. 180411082813

INFORMASI:
1. Pengurusan SIPP : Suwanto (085279866655)
2. Pengurusan KTA dan STR: Apri Supanto (08127229147)
Kepada
Perihal Yth : : Permohonan Izin Praktik Perawat
Lampiran : 1 bendel Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Kiki Puspita Sari, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Taman Asri, 14 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Dusun III, RT 14 / RW 006 Desa Taman Asri, Kecamatan
Purbolinggo, Kabupaten Lampung Timur
Ijazah Terakhir : A.Md, Kep
Tahun Lulusan : 2019
Status Pekerjaan : PNS / Swasta / TNI / Polri / Lainnya

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan dalam rangka
penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Pemerintah Daerah / Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu dan Penanaman Modal Kabupaten Lampung Timur, sesuai dengan Undang – Undang
Republik Indonesia Nomot 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.

Untuk Praktik : Mandiri / Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit

AlamatPraktik : Jalan Lintas Timur Plangkawati I, Labuhan Ratu VII.
Kecamatan Labuhan Ratu. Kabupaten Lampung Timur
Hari Praktik : Senin s/d Minggu
Jam Praktik : Sesuai Jadwal
Pemilik Bangunan : Sendiri
No Telp / Hp : 082380651111

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Rekomendasi PPNI Kabupaten Lampung Timur
b. Fotocopy STR
c. Surat Pernyataan Memilik Tempat Praktik
d. Surat Keterangan Sehat

Demikian atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Sekampung , 24 Maret 2020

Pemohon ,
Marerai, 6000

Kiki Puspita Sari, A.Md. Kep

NIRA. 18040595225
 Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat Kepada Yth.
Lampiran : 1 bendel Bupati Lampung Timur
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Kiki Puspita Sari, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Taman Asri, 14 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Dusun III, RT 14 / RW 006 Desa Taman Asri, Kecamatan
Purbolinggo, Kabupaten Lampung Timur
Ijazah Terakhir : A.Md, Kep
Tahun Lulusan : 2019
Status Pekerjaan : PNS / Swasta / TNI / Polri / Lainnya

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP )

Untuk Praktik : Mandiri / Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit

AlamatPraktik : Jalan Lintas Timur Plangkawati I, Labuhan Ratu VII.
Kecamatan Labuhan Ratu. Kabupaten Lampung Timur
Hari Praktik : Senin s/d Minggu
Jam Praktik : Sesuai Jadwal
Pemilik Bangunan : Sendiri
No Telp / Hp : 082380651111

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy tanda registrasi ( STR ) yang masih berlaku
3. Fotocopy ijazah di legalisir
4. Surat Keterangan Sehat
5. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi Organisasi Profesi PPNI
7. Rekomenadi Dinas Kesehatan Kab. Lampung Timur
8. Bagi lulusan luar negeri menyertakan surat keterangan menyelesaikan adaptasi

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Way Jepara, 24 Maret 2020

Pemohon ,
Marerai, 6000

Kiki Puspita Sari, A.Md. Kep

 NIRA. 18040595225

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl Pramuka No. 48 A. Way Jepara Telp (0725) 640039 Hp. 0821 7976 0531

REKOMENDASI PPNI
No: / PPNI – LAMTIM/VII /2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MULYONO, S. St
NIRA : 180411082813
Jabatan : Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI Lampung
Timur

Setelah menilai berkas dan kelengkapan maka dengan ini memberikan rekomendasi untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Nama Lengkap : Kiki Puspita Sari, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Taman Asri, 14 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
NIRA PPNI : 18040595225
Nomor STR : 10 01 5 2 1 20-3235240
Alamat Rumah : Dusun III, RT 14 / RW 006 Desa Taman Asri, Kecamatan
Purbolinggo, Kabupaten Lampung Timur
Untuk Praktik : Mandiri / Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit
Alamat Praktik : Jalan Lintas Timur Plangkawati I, Labuhan Ratu VII.
Kecamatan Labuhan Ratu. Kabupaten Lampung Timur

Demikian rekomendasi ini diberikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Way Jepara, 24 Maret 2020

Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

MULYONO, S. St
NIRA. 180411082813
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
N0 :552 / /VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Roslyana, Sp.OG
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan Nama di bawah ini :

Nama Lengkap : Kiki Puspita Sari, A.Md. Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Taman Asri, 14 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
NIRA PPNI : 18040595225
Nomor STR : 10 01 5 2 1 20-3235240
Alamat Rumah : Dusun III, RT 14 / RW 006 Desa Taman Asri, Kecamatan
Purbolinggo, Kabupaten Lampung Timur
Alamat Praktik : Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar Jalan Lintas Timur
Plangkawati I, Labuhan Ratu VII. Kecamatan Labuhan Ratu.
Kabupaten Lampung Timur

Adalah benar nama tersebut bekerja sebagai perawat di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar
Lampung Timur yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini saya buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Labuhan Ratu, 24 Maret 2020

Direktur Rumah sakit Ibu Dan Anak
Mawar

dr. Sri Roslyana, Sp.OG

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
SRIBHAWONO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Jl. Panjang Sribhawono, Email : pkmsribhawono@gmail.com, Kode Pos. 34199

Nomor : / PPNI – KOM /VI / 2019

Perihal : Permohonan Penerbitan
Rekomendasi DPD PPNI

Kepada Yth,
Ketua Dewan Pengurus Daerah PPNI
Kabupaten Lampung Timur
Di –
Way Jepara

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan:

Nama Lengkap : Kiki Puspita Sari, A.Md. Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Taman Asri, 14 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
NIRA PPNI : 18040595225
Nomor STR : 10 01 5 2 1 20-3235240
Alamat Rumah : Dusun III, RT 14 / RW 006 Desa Taman Asri, Kecamatan
Purbolinggo, Kabupaten Lampung Timur
Alamat Praktik : Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar Jalan Lintas Timur
Plangkawati I, Labuhan Ratu VII. Kecamatan Labuhan Ratu.
Kabupaten Lampung Timur

Adalah benar anggota komisariat Way Jepara dan Setelah menilai kelengkapan berkas serta
administrasi, maka dengan ini kami Dewan Pengurus Komisariat (DPK) Way Jepara
mengajukan yang bersangkutan untuk diterbitkan Rekomendasi Dewan Pengurus Daerah
(DPD) PPNI Kabupaten Lampung Timur.

Demikian atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Way Jepara, 24 Maret 2020

Ketua Pengurus DPK Way Jepara,

KRIS TUKIJANANTO
NIRA. 18040096560
 SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR :551 /SKS-RSIAM/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar Lampung
Timur menerangkan bahwa :

Nama : Kiki Puspita Sari, A.Md. Kep

Tanggal Lahir : Taman Asri, 14 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dusun III, RT 14 / RW 006 Desa Taman Asri, Kecamatan Purbolinggo,
Kabupaten Lampung Timur

Setelah melakukan pemeriksaan , dinyatakan SEHAT

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat untuk pembuatan
SIPP.

Labuhan Ratu, 24 Maret 2020

Dokter Umum RSIA MAWAR

dr. Akmal Ismail, S.Ked