Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat KepadaYth :

Lampiran : 1 bendel Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten / Kota Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap : Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep
Tempat/TanggalLahir : Ngesti Karya, 18 Juni 1977
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat Rumah : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya,
KecamatanWaway Karya, Kabupaten Lampung Timur
Ijazah Terakhir : D3 Keperawatan
Tahun Lulusan : 1999
Tempat Bekerja : Puskesmas Sumber Rejo Lampung Timur
Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan dalam rangka
penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Pemerintah Daerah / Badan Pelayan Terpadu
Satu Pintu dan Penanaman Modal Kabupaten Lampung Timur, sesuai dengan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Untuk Praktik : Mandiri
Alamat Praktik : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya, Kecamatan
Waway Karya, Kabupaten Lampung Timur
Hari Praktik : Senin s/d Minggu
Jam Praktik : Pagi 06.00 s/d 08.00 WIB, Sore 16.00 s/d 20.00 WIB
Pemilik Bangunan : Sendiri
No Telp/Hp : 081379142637
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Rekomendasi PPNI Kabupaten Lampung Timur
b. Foto Copy STR
c. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
d. Surat Keterangan Sehat

Demikianlah atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.

Sumber Rejo, 09 April 2018

Pemohon

Materai 6000

Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep.

NIRA : 18040085593
 Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat KepadaYth :
Lampiran : 1 bendel Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap : Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep
Tempat/TanggalLahir : Ngesti Karya, 18 Juni 1977
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat Rumah : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya,
KecamatanWaway Karya, Kabupaten Lampung Timur
Ijazah Terakhir : D3 Keperawatan
Tahun Lulusan : 1999
Tempat Bekerja : Puskesmas Sumber Rejo Lampung Timur
Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan dalam rangka
penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Pemerintah Daerah / Badan Pelayan Terpadu
Satu Pintu dan Penanaman Modal Kabupaten Lampung Timur, sesuai dengan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Untuk Praktik : Puskesmas
Alamat Praktik : Sumber Rejo Kecamatan Waway Karya, Kabupaten Lampung
Timur
Hari Praktik : Senin s/d Sabtu
Jam Praktik : Sesuai Jadwal
Pemilik Bangunan : Pemerintah
No Telp/Hp : 081379142637
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Rekomendasi PPNI Kabupaten Lampung Timur
b. Foto Copy STR
c. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
d. Surat Keterangan Sehat

Demikianlah atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.

Sumber Rejo, 09 April 2018

Pemohon

Materai 6000

Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep.

NIRA : 18040085593
 Perihal : Permohonan IzinPraktik Perawat Kepada Yth :
Lampiran : 1 bendel Bupati Lampung Timur
c.q Kepala Dinas Pelayan Terpadu Satu
Pintu dan Penanam Modal Kabupaten /
Kota Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Ngesti Karya, 18 Juni 1977
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat Rumah : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya, Kecamatan
Waway Karya, Kabupaten Lampung Timur
Ijazah Terakhir : D3 Keperawatan
Tahun Lulusan : 1999
Tempat Bekerja : Puskesmas Sumber Rejo Lampung Timur
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Untuk Praktik : Mandiri
Alamat Praktik : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya,
KecamatanWaway Karya, Kabupaten Lampung Timur
Hari Praktik : Senin s/d Minggu
Jam Praktik : Pagi 06.00 s/d 08.00 WIB, Sore 16.00 s/d 20.00 WIB
Pemilik Bangunan : Sendiri
No Telp/Hp : 081379142637
Bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
3. Foto Copy Ijazah dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat
5. Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi organisasi Profesi
7. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

Demikianlah permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih.

Sumber Rejo, 09 April2018

Pemohon

Materai 6000

Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep.

NIRA : 18040085593
 Perihal : Permohonan IzinPraktik Perawat Kepada Yth :
Lampiran : 1 bendel Bupati Lampung Timur
c.q Kepala Dinas Pelayan Terpadu Satu
Pintu dan Penanam Modal Kabupaten /
Kota Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Ngesti Karya, 18 Juni 1977
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat Rumah : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya, Kecamatan
Waway Karya, Kabupaten Lampung Timur
Ijazah Terakhir : D3 Keperawatan
Tahun Lulusan : 1999
Tempat Bekerja : Puskesmas Sumber Rejo Lampung Timur
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Untuk Praktik : Puskesmas
Alamat Praktik : Sumber Rejo KecamatanWaway Karya, Kabupaten Lampung
Timur
Hari Praktik : Senin s/d Sabtu
Jam Praktik : Sesuai Jadwal
Pemilik Bangunan : Pemerintah
No Telp/Hp : 081379142637
Bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
3. Foto Copy Ijazah dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat
5. Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi organisasi Profesi
7. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

Demikianlah permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih.

Sumber Rejo, 09 April2018

Pemohon

Materai 6000

Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep.

NIRA : 18040085593
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl Pramuka No. 48 A. Way Jepara Telp (0725) 640039 Hp. 0821 7976 0531

REKOMENDASI PPNI
No : / PPNI – LAMTIM / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwanto, SKM., M.Kes

NIRA : 18040023680
Jabatan : Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI Lampung Timur
Setelah menilai berkas dan kelengkapan maka dengan ini memberikan rekomendasi untuk
mengajukan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) :

Nama Lengkap : Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Ngesti Karya, 18 Juni 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIRA PPNI : 18040085593
Nomor STR : 10 01 5 1 1 15-0897024
Alamat Rumah : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya Kecamatan
Waway Karya Kabupaten Lampung Timur.

Untuk Praktik : Mandiri

Alamat Praktik : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya Kecamatan
Waway Karya Kabupaten Lampung Timur.

Demikian rekomendasi ini diberikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sribhawono, .......................... 2018

Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Suwanto, SKM., M.Kes

NIRA. 18040023680
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl Pramuka No. 48 A. Way Jepara Telp (0725) 640039 Hp. 0821 7976 0531

REKOMENDASI PPNI
No: / PPNI – LAMTIM/ /2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Suwanto, SKM., M.Kes
NIRA : 18040023680
Jabatan : Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI Lampung Timur
Setelah menilai berkas dan kelengkapan maka dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengajukan
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) :

Nama Lengkap : Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Ngesti Karya, 18 Juni 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIRA PPNI : 18040085593
Nomor STR : 10 01 5 1 1 15-0897024
Alamat Rumah : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya Kecamatan
Waway Karya Kabupaten Lampung Timur.

Untuk Praktik : Puskesmas

Alamat Praktik : Sumber Rejo Kecamatan Waway Karya Kabupaten Lampung
Timur.

Demikian rekomendasi ini diberikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sribhawono,…….............…….2018
Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Suwanto, SKM., M.Kes

NIRA. 18040023680
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tunggul Sutrisno, A. Md. Kep

Pendidikan : D3 Keperawatan
Lulusan/Tahun : 1999
Nomor STR : 10 01 5 1 1 15-0897024
Alamat : Sido Rejo, RT 023 RW 008 Desa Ngesti Karya Kecamatan Waway Karya,
Kabupaten Lampung Timur

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik untuk melakukan Praktik Keperawatan Mandiri
dengan ukuran 3 x 4 M2

RT / RW : 23/08

Lingkungan/Dusun : Sido Rejo

Desa/Kelurahan : Ngesti Karya

Kecamatan : Waway Karya

Kabupaten : Lampung Timur

Kode Pos : 34376

No. HP : 081379142637

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Sumber Rejo, 09 April 2018

Pemohon

Materai 6000

Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep.

NIRA : 18040085593
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS SUMBER REJO
Jl. Merdeka No. 02 Sumber Rejo Kecamatan Waway Karya 34376

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Nomor : 445 / / 20.05/PKM/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Munirwan
NIP : 197307081994031003
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Sumber Rejo
Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan Nama di bawah ini :

Nama : Tunggul Sutrisno, A.Md.Kep

Tempat tanggal lahir : Ngesti Karya, 18 Juni 1977
Jenis kelamin : Laki-laki
NIRA PPNI : 18040085593
Nomor STR : 10 01 5 1 1 15-0897024
Alamat Rumah : Dusun Sido Rejo, RT 23 RW 0, Ngesti Karya Kecamatan
Waway Karya Kabupaten Lampung Timur.
Alamat Praktik : Puskesmas Sumber Rejo Kecamatan Waway Karya
Kabupaten Lampung Timur.
Adalah benar nama tersebut bekerja sebagai perawat di Puskesmas Sumber Rejo Kecamatan Waway
Karya Kabupaten Lampung Timur yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini saya buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sumber Rejo, 23 Maret 2018

Ka. UPTD Puskesmas Sumber Rejo

Munirwan
NIP. 197307081994031003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS SUMBER REJO
Jl. Merdeka No. 02 Sumber Rejo Kecamatan Waway Karya 34376

SURAT PERSETUJUAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK

Nomor : 445 / / 20.05/PKM/IV/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Munirwan

NIP : 197307081994031003

Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Sumber Rejo

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan Nama di bawah ini :

Nama : Tunggul Sutrisno, A. Md. Kep

Nomor STR : 10 01 5 1 1 15-0897024

Alamat : Sido Rejo, RT 023 RW 008 Desa Ngesti Karya Kecamatan Waway
Karya Kabupaten Lampung Timur.

Untuk Melakukan Praktik Klinik Keperawatan Mandiri, di wilayah kerja Puskesmas Sumber
Rejo.

Demikian surat persetujuan ini kami buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi organisasi
profesi (PPNI) dan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Sumber Rejo, 09 April 2018

Ka. UPTD Puskesmas Sumber Rejo

Munirwan
NIP. 197307081994031003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS SUMBER REJO
Jl. Merdeka No. 02 Sumber Rejo Kecamatan Waway Karya 34376

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445/ / 20.05/PKM/IV/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Munirwan
NIP : 197307081994031003
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Sumber Rejo
Dengan sesungguhnya menerangkan di bawah ini :
Nama : Tunggul Sutrisno, A. Md. Kep
Alamat : Sido Rejo, RT 023 RW 008 Desa Ngesti Karya Kecamatan Waway
Karya Kabupaten Lampung Timur.

Benar-benar telah bekerja pada Puskesmas Sumber Rejo Kecamatan Waway Karya sebagai TKS
pada bidang keperawatan, terhitung mulai tanggal 15 Agustus 2006 sampai dengan sekarang, dan
yang bersangkutan menunjukan dedikasi yang baik pada bidang tugasnya.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi organisasi
profesi dan untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

Sumber Rejo, 09 April 2018

Plt Ka.UPTD Puskesmas Sumber Rejo

Munirwan
NIP. 197307081993031003
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
PUGUNG RAHARJO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl. Taman Purbakala Kec. Sekampung Udik Kab. Lampung Timur

No :
Perihal : Rekomendasi PPNI Komisariat

Kepada Yth ;
Ketua Pengurus Kabupaten Lampung Timur
Di –
Sukadana

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Syaiful Akbar, Amd.Kep

Jabatan : Ketua Pengurus Komisariat
Alamat : Puskesmas Pugungraharjo Kec. Sekampung Udik Kab.
Lampung Timur.
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengajukan pembuatan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) atas nama:
Nama Lengkap : Yuli Waliyanti, Amd. Kep
Pendidikan : D3 Keperawatan
Lulusan Tahun : 2007
Nomor SIP/STR : 10 01 5 2 1 15-0897027
Alamat Lengkap : Dusun Bangun Rejo, RT 11 RW 10, Desa Sumber Rejo,
Kecamatan Waway Kabupaten Lampung Timur.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir

a. Foto copy STR yang masih berlaku

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek
d. Pas photo terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar dengan latar belakang merah
e. Foto copy ijazah dilegalisir

Ketua Pengurus Komisariat PPNI Pugungraharjo, 09 April 2018

Syaiful Akbar, Amd.Kep Yuli Waliyanti, A.Md.Kep.

NIRA : 18040078959 NIRA : 18040089602
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
PUGUNG RAHARJO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl. Taman Purbakala Kec. Sekampung Udik Kab. Lampung Timur

No :
Perihal : Rekomendasi PPNI Komisariat

Kepada Yth ;
Ketua Pengurus Kabupaten Lampung Timur
Di –
Sukadana

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Syaiful Akbar, Amd.Kep

Jabatan : Ketua Pengurus Komisariat
Alamat : Puskesmas Pugungraharjo Kec. Sekampung Udik Kab.
Lampung Timur.
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengajukan pembuatan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) atas nama:
Nama Lengkap : Yuli Waliyanti, Amd. Kep
Pendidikan : D3 Keperawatan
Lulusan Tahun : 2007
Nomor SIP/STR : 10 01 5 2 1 15-0897027
Alamat Lengkap : Sumber Rejo Kecamatan Waway Karya Kabupaten Lampung
Timur.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir

a. Foto copy STR yang masih berlaku

b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek
d. Pas photo terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar dengan latar belakang merah
e. Foto copy ijazah dilegalisir

Ketua Pengurus Komisariat PPNI Pugungraharjo, 09 April 2018

Syaiful Akbar, Amd.Kep Yuli Waliyanti, A.Md.Kep.

NIRA : 18040078959 NIRA : 18040089602