PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl Pramuka No. 48 A. Way Jepara Telp (0725) 640039 Hp. 0821 7976 0531

SURAT EDARAN
NOMOR : / PPNI LAM-TIM /IV/ 2018

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Komisariat
Se - Kabupaten Lampung Timur
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Dengan Telah Diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehatan No 148 / I / 2010 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Pratik Perawat, Maka Kami Pengurus Kabupaten Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) Lampung Timur menginformasikan tentang :

1. Syarat Mendapat SIPP :

Mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dengan
mengajukan surat permohonan kepada kepala dinas kesehatan dilampirkan :
a. Fc STR
b. Surat pernyataaan memiliki tempat praktik (Pribadi bermaterai 6000 / Instasi dari atasan)
c. Surat keterangan sehat
d. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI Kabupaten)

Mengajukan Surat Permohonan Kepada Bupati Cq Kepala Dinas Pelayanan dilampirkan :

a. Fotocopy KTP Elektrik
b. Fc STR
c. Foto Kopi Ijazah Keperawatan dilegalisir
d. Surat keterangan sehat
e. Pasphoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar belakang merah
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI Kabupaten)
g. Rekomendasi Dinas Kesehatan

3. Syarat Rekomendasi PPNI Kabupaten untuk SIPP Praktik Mandiri Perawat :

a. Anggota dengan NIRA PPNI aktif
b. Mendapat Surat Pengantar dari komisariat
c. Mendapat Persetujuan Lokasi Praktek dari Kepala Puskesmas (untuk SIPP Pertama)
d. Fc salah satu pelatihan kegawadaruratan yang masih berlaku
(PPGD/BCLS/BTLS/ENBL dll)
e. Pengalaman Kerja Minimal 3 tahun ( Perda Prov Lampung No. 4 Tahun 2011 )
f. Membuat daftar kelengkapan praktik (PHOTO TEMPAT PRAKTIK DAN PERALATAN)

4. Syarat Rekomendasi PPNI Kabupaten untuk SIPP Praktik Perawat di Instansi (Klinik / RS) :
a. Anggota dengan NIRA PPNI aktif
b. Mendapat pengantar dari komisariat

Setelah persyarat dilengkapi seluruh berkas diserahkan kepada Petugas PPNI untuk selanjutnya
diproses untuk diterbitkan SIPP secara kolektif

Way Jepara, 13 April 2018

Ketua Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Mulyono, S.St
NIRA. 180411082813
INFORMASI :
1. Pengurusan SIPP : Suwanto (085279866655)
2. Pengurusan KTA dan STR: Apri Supanto (08127229147)
Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat Kepada Yth :
Lampiran : 1 bendel Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ners.Iskandar Syapari,S.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Negara Saka / 30 September 1980
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat Rumah : Dusun II Desa Negara Saka Kec. Jabung Kab. Lampung
Timur
Ijazah Terakhir : Profesi Ners
Tahun Lulusan : 2015
Tempat Bekerja : Puskesmas Jabung

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan dalam rangka
penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Pemerintah Daerah / Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu dan Penanaman Modal Kabupaten Lampung Timur, sesuai dengan Undang – Undang
Republik Indonesia Nomot 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.

Untuk Praktik : Mandiri / Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit

Alamat Praktik : Jl. Raya Jabung Desa Jabung, Kec. Jabung Kab.
Lampung Timur, Kode Pos, 34184
Hari Praktik : Senin s/d Sabtu
Jam Praktik : Sesuai Jadwal
Pemilik Bangunan : Pemerintah
No Telp / Hp : 085269869927
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Rekomendasi PPNI Kabupaten Lampung Timur
b. Fotocopy STR
c. Surat Pernyataan Memilik Tempat Praktik
d. Surat Keterangan Sehat

Demikian atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Jabung, 4 Januari 2020

Pemohon ,

Marerai, 6000

Ners.Iskandar Syapari,S.Kep
NIRA. 18040092689
Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat Kepada Yth.
Lampiran : 1 bendel Bupati Lampung Timur
c.q. Kepala Dinas Pelayan Terpadu Satu
Pintu dan Penanam Modal Kabupaten /
Kota Lampung Timur
Di –
Sukadana

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ners.Iskandar Syapari,S.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Negara Saka / 30 September 1980
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat Rumah : Dusun II Desa Negara Saka Kec. Jabung Kab. Lampung
Timur
Ijazah Terakhir : Profesi Ners
Tahun Lulusan : 2015
Tempat Bekerja : Puskesmas Jabung

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP )

Untuk Praktik : Mandiri / Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit

Alamat Praktik : Jl. Raya Jabung Desa Jabung, Kec. Jabung Kab.
Lampung Timur
Hari Praktik : Senin s/d Sabtu
Jam Praktik : Sesuai Jadwal
Pemilik Bangunan : Pemerintah
No Telp / Hp : 085269869927

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy tanda registrasi ( STR ) yang masih berlaku
3. Fotocopy ijazah di legalisir
4. Surat Keterangan Sehat
5. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi Organisasi Profesi PPNI
7. Rekomenadi Dinas Kesehatan Kab. Lampung Timur
8. Bagi lulusan luar negeri menyertakan surat keterangan menyelesaikan adaptasi

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Jabung, 4 Januari 2020

Pemohon ,

Marerai, 6000

Ners.Iskandar Syapari,S.Kep
NIRA. 18040092689
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Sekretariat : Jl Pramuka No. 48 A. Way Jepara Telp (0725) 640039 Hp. 0821 7976 0531

REKOMENDASI PPNI
No : / PPNI – LAMTIM / II / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Suwanto,SKM.,M.Kes
NIRA : 18040023680
Jabatan : Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI Lampung
Timur

Setelah menilai berkas dan kelengkapan maka dengan ini memberikan rekomendasi
untuk mengajukan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Nama Lengkap : Ners.Iskandar Syapari,S.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Negara Saka, 30 September 2020
Jenis Kelamin : Laki - laki
NIRA PPNI : 18040092689
Nomor STR : 10 01 7 1 2 19-3068206
Alamat Rumah : Dusun II Desa Negara Saka RT/RW 002/002
Kec. Jabung Kab. Lampung Timur 34184
Untuk Praktik : Mandiri / Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit
Alamat Praktik : Puskesmas Jabung

Demikian rekomendasi ini diberikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Way jepara, 5 Januari 2020

Ketua I Pengurus Kabupaten PPNI
Lampung Timur

Suwanto,SKM.,M.Kes
NIRA.18040023680
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anita Oktafia, Amd. Kep

Pendidikan : D III Keperawatan
Lulusan / Tahun : 2012
Nomor STR : 10 01 5 2 1 15-1053608
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 125, Desa Gn. Sugih Kecil
Kec. Jabung Kab. Lampung Timur 34184

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik untuk melakukan praktik keperawatan Mandiri
dengan ukuran 4 x 6 M2

Jalan : Jendral Sudirman No. 125

Desa / Kelurahan : Gunung Sugih Kecil
Kecamatan : Jabung
Kabupaten : Lampung Timur
Kode Pos : 34184
No. HP : 085225308833

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Purbolinggo, 3 Maret 2018

Pemohon ,
Marerai, 6000

Anita Oktafia, Amd. Kep

NIRA. 18040076404
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS JABUNG
Jl Raya Jabung,Desa Jabung,Kec.Jabung, Kab. Lampung Timur

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

N0 : 000 / / PKM / II / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suharto,SKM
NIP : 19660424 198711 1 001
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Jabung

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan Nama di bawah ini :

Nama Lengkap : Ners.Iskandar Syapari,S.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Negara Saka,30 September 1980
Jenis Kelamin : Laki - laki
NIRA PPNI : 18040092689
Nomor STR : 10 01 7 1 2 19-3068206
Alamat Rumah : Dusun II, RT/RW 002/002 Desa Negara Saka
Kec. Jabung, Kab. Lampung Timur
Alamat Praktik : Puskesmas Jabung
Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur

Adalah benar nama tersebut bekerja sebagai perawat di Puskesmas Jabung Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini saya buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jabung, 5 Januari 2020

Ka. UPTD Puskesmas Jabung

Suharto,SKM
NIP 196604241987111001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl Lintas Timur, Rajabasa Lama,Kec. Labuhan Ratu, Kab. Lmpung Timur

SURAT PERSETUJUAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK

N0 : 000 / / PKM-2201 / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwanto, SKM, M. Kes
NIP : 19730402 199703 1 004
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Rajabasa Lama

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan Nama di bawah ini :

Nama : Bambang Wibowo, Amd. Kep
No. STR :1001512172128960
Alamat : Dusun Margo Widodo, RT/RW 007/004, Desa Rajabasa Lama I,
Kec. Labuhan Ratu, Kab. Lampung Timur

Untuk Melakukan Praktik Klinik Keperawatan Mandiri, di wilayah kerja Puskesmas Rajabasa
Lama.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi organisasi
profesi (PPNI) dan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Rajabasa Lama, 21 Januari 2018

Korlak Puskesmas Rajabasa Lama

Suwanto, SKM, M. Kes

NIP 19730402 199703 1 004

( CONTOH PERSETUJUAN LOKASI UNTUK SIPP MANDIDRI )

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS JABUNG
Jl Raya Jabung, Desa Jabung,Kec. Jabung, Kab. Lmpung Timur

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

N0 : 000 / / PKM / II / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suharto,SKM
NIP : 19660424 198711 1 001
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Jabung

Dengan sesungguhnya menerangkan di bawah ini :

Nama : Ners.Iskandar Syapari,S.Kep
Alamat : Negara Saka, Kec. Jabung
Kab. Lampung Timur.

Benar-benar telah bekerja pada Puskesmas Jabung Kec. Jabung sebagai staff pada bidang
keperawatan, Terhitung Mulai Tanggal 01 oktober 2007 sampai dengan sekarang, dan yang
bersangkutan menunjukan dedikasi yang baik pada bidang tugasnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi organisasi
profesi dan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Jabung, 5 Januari 2020

Ka UPTD Puskesmas Jabung

Suharto,SKM
NIP 19660424 198711 1 001
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
JABUNG KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Jl. Raya jabung, Email : pkmjabung614@gmail.com, Kode Pos. 34184

Nomor : / PPNI – KOM / II / 2020

Perihal : Permohonan Penerbitan
Rekomendasi DPD PPNI

Kepada Yth,
Ketua Dewan Pengurus Daerah PPNI
Kabupaten Lampung Timur
Di –
Way Jepara

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :

Nama Lengkap : Ners.Iskandar Syapari,S.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Negara Saka, 30 September 1980
Jenis Kelamin : Laki - laki
NIRA PPNI : 18040092689
Nomor STR : 10 01 7 1 2 19-3068206
Alamat Rumah : Negara Saka Rt // RW 002 / 002, Desa Negara Saka Kec.
Jabung Kab. Lampung Timur
Alamat Praktik : Puskesmas Jabung
Kec. Jabung Kab. Lampung Timur

Adalah benar anggota komisariat Jabung dan Setelah menilai kelengkapan berkas serta
administrasi, maka dengan ini kami Dewan Pengurus Komisariat (DPK) Jabung mengajukan
yang bersangkutan untuk diterbitkan Rekomendasi Dewan Pengurus Daerah (DPD) PPNI
Kabupaten Lampung Timur.

Demikian atas perhatiannya dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Jabung, 5 Januari 2020

Ketua Pengurus DPK Jabung,

Ners.Usliudin,S.Kep
NIRA.
Contoh Surat Pengantar dari Ketua Komisariat

KETENTUAN PEMASANGAN PLANG

1. Papan nama berukuran 60 cm x 40 cm

2. Nama di tulis sesuai dengan SIPP yang dikeluarkan oleh Dinas
Perizinan Satu Pintu
3. Penulisan alamat harus lengkap ( Minimal meliputi : desa, kecamatan,
dan Kabupaten )

CONTOH

PRAKTIK KEPERAWATAN

MULYONO
SIPP : 445/1024/10/SK/I/2018
Alamat : Jl. Pramuka No. 03 Desa Bumi Jawa
Kec. Batang Hari Nuban Kab. Lampung Timur
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS SRI BHAWONO
KECAMATAN BANDAR SRI BHAWONO
Jl.Ir Sutami Panjang -Sri Bhawono Kode Pos. 34199. Telp 0725- 660042

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

N0 : 000 / / PKM-2101/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Retno Hastuti, SKM
NIP : 19661016 198903 2 006
Jabatan : Plt. Ka. UPTD Puskesmas Sri bhawono

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan Nama di bawah ini :

Nama Lengkap : Solikin

Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Agung, 12 April 1973
Jenis Kelamin : Laki - laki
NIRA PPNI : 18040026219
Nomor STR : 10 01 5 1 2 18- 2267557
Alamat Rumah : Braja Asri , RT / RW 018 / 006, Desa Braja Asri
Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Alamat Praktik : Puskesmas Sribhawono Kecamatan Bandar Sribhawono
Kabupaten Lampung Timur

Adalah benar nama tersebut bekerja sebagai perawat di Puskesmas Sribhawono Kecamatan
Bandar Sribhawono Kabupaten Lampung Timur yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini saya buat dalam rangka penerbitan surat rekomendasi Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sribhawono, April 2018

Plt. Ka. UPTD Puskesmas Sribhawono

Sri Retno Hastuti, SKM

NIP 19661016 198903 2 006