Lampiran 1

PENGURUS RANTING WAY JEPARA

IKATAN BIDAN INDONESIA
Sekretariat : Puskesmas Way Jepara Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada yth,

Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Dan Penanaman Modal
Kabupaten Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Fitri Suharni, Amd.Keb

Alamat : Dusun IV,RT. 015 RW.008 Desa Way Areng Kec.Mataram

Baru Kab.Lam-Tim

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulusan : 2008

Instansi : Puskesmas Braja Caka

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan No:1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan praktik bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin
kerja bidan(SIKB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir
a. Fotocopi STR yang masih berlaku/surat keterangan STR dalam proses
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik(SIP)
c. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan lampung Timur.
d. Surat rekomendasi dari KUPTD Puskesmas Braja Caka\
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
f. Foto Kopi KTP.
g. Foto Kopi izasah.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukadana, 10 November 2023

Yang membuat pernyataan

Fitri Suharni, Amd.Keb

NIP. 19870528 201705 2002
Lampiran 1

PENGURUS RANTING WAY JEPARA

IKATAN BIDAN INDONESIA
Sekretariat : Puskesmas Way Jepara Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada yth,

Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Dan Penanaman Modal
Kabupaten Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Laila Sari, S.Tr.Keb

Alamat : Ds II, RT 05/ RW 05 Desa Braja Dewa Kec.Way jepara

Kab.Lam-Tim

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulusan : 2005

Instansi : Puskesmas Braja Caka

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan No:1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan praktik bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin
kerja bidan(SIKB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir
a. Fotocopi STR yang masih berlaku/surat keterangan STR dalam proses
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik(SIP)
c. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan lampung Timur.
d. Surat rekomendasi dari KUPTD Puskesmas Braja Caka
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
f. Foto Kopi KTP.
g. Foto Kopi izasah.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukadana, 27 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Laila Sari, S.Tr.Keb

NIP: 19840520 201705 2001
Lampiran 1

PENGURUS RANTING WAY JEPARA

IKATAN BIDAN INDONESIA
Sekretariat :Puskesmas Way JeparaKec. Way JeparaKab. Lampung Timur

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada yth,

Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Dan Penanaman Modal
Kabupaten Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Santi Selviana SariKeb

Alamat : Ds II Tanjung Mulyo RT 008 RW 003 Desa Braja Emas

Kec.Way jepara Kab.Lam-Tim

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulusan : 2007

Instansi : Puskesmas Braja Caka

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan No:1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan praktik bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin
kerja bidan(SIKB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir
a. Fotocopi STR yang masih berlaku/surat keterangan STR dalam proses
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik(SIP)
c. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan lampung Timur.
d. Surat rekomendasi dari KUPTD Puskesmas Braja Caka
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
f. Foto Kopi KTP.
g. Foto Kopi izasah.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukadana, 27 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Santi Selviana Sari, S.Tr.Keb

NIP: 19850311 201705 2001
Lampiran 1

PENGURUS RANTING WAY JEPARA

IKATAN BIDAN INDONESIA
Sekretariat : Puskesmas Way Jepara Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada yth,

Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Dan Penanaman Modal
Kabupaten Lampung Timur
Di
Sukadana
Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Irma Puspitasari, S.Tr.Keb

Alamat : Ds 5 RT 028 RW 009 Desa Jepara Kec.Way Jepara

Kab.Lam-Tim

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulusan : 2008

Instansi : Puskesmas Braja Caka

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan No:1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan praktik bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin
kerja bidan(SIKB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir
a. Fotocopi STR yang masih berlaku/surat keterangan STR dalam proses
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik(SIP)
c. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan lampung Timur.
d. Surat rekomendasi dari KUPTD Puskesmas Braja Caka
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
f. Foto Kopi KTP.
g. Foto Kopi izasah.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukadana, 27 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Irma Puspitasari S.Tr.Keb,

NIP: 19860528 201705 2001
Lampiran 1

PENGURUS RANTING WAY JEPARA

IKATAN BIDAN INDONESIA
Sekretariat :Puskesmas Way jepara Kec. Way JeparaKab. Lampung Timur

Prihal : permohonan surat ijin Kerja bidan (SIKB)

Kepada yth,

Kepala badan pelayanan terpadu satu pintu

Dan penanaman modal
Kabupaten lampung timur
Di
sukadana

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Fitri Suharni, Amd.Keb

Alamat : Ds Sidorejo rt 008 / rw 037 Desa Labuhan ratu I Kec.Way

jepara Kab.Lam-Tim

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulusan : 2008

Instansi : Puskesmas Braja Caka

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan No:1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan praktik bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin
kerja bidan(SIKB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir
a. Fotocopi STR yang masih berlaku/surat keterangan STR dalam proses
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik(SIP)
c. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan lampung Timur.
d. Surat rekomendasi dari KUPTD Puskesmas Braja Caka
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
f. Foto Kopi KTP.
g. Foto Kopi izasah.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukadana 17 september 2018

Yang membuat pernyataan

Fitri Suharni, Amd.Keb

NIP: 198605282017052001