Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Perhentian
Raja
Di
Kampar

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Evi Christina Lingga, Sp. Rad

Tempat, Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 25 April 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Alamat Praktek : RS. Pelita Jl. Raya Pekanbaru – Taluk Kuantan, Desa Lubuk
Sakat Kec. Perhentian Raja.
Alamat Rumah : Jl. Rambutan Kompleks Royal Mansion Blok B 6, Kel.
Sidomulyo Timur, Kec. Marpoyan Damai, Pekanbaru

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi dari Puskesmas Perhentian Raja
untuk pengurusan Surat Izin Prantik (SIP) untuk tempat praktik yang ke – 2.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)

2. Fotocopy Ijazah Dokter
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Kerja dari RS. Pelita
5. Denah Lokasi RS. Pelita
6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas pertimbangannya kami ucapkan terima
kasih.

Lubuk Sakat, 01 Oktober 2021

Pemohon,

dr. Evi Christina Lingga, Sp. Rad

Perihal: Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter
Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang Kampar
Di
Bangkinang
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Evi Christina Lingga, Sp. Rad
Tempat, Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 25 April 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Alamat Praktek : RS. Pelita Jl. Raya Pekanbaru – Taluk Kuantan, Desa Lubuk
Sakat Kec. Perhentian Raja.
Alamat Rumah : Jl. Rambutan Kompleks Royal Mansion Blok B 6, Kel.
Sidomulyo Timur, Kec. Marpoyan Damai, Pekanbaru
NPA IDI/PDSRI : 151543/ 20141159
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Prantik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 2 dengan alamat di RS. Pelita

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
2. Fotocopy Ijazah Dokter
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi IDI Kota Pekanbaru, sesuai tempat praktik
7. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi PDSRI Cabang Riau
8. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
9. Denah Lokasi Praktek
10. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
11. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas pertimbangannya kami ucapkan terima
kasih.

Lubuk Sakat, 01 Oktober 2021

Pemohon,

dr. Evi Christina Lingga, Sp. Rad

Perihal: Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
Di
Bangkinang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Evi Christina Lingga, Sp. Rad
Tempat, Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 25 April 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Alamat Praktek : RS. Pelita Jl. Raya Pekanbaru – Taluk Kuantan, Desa Lubuk
Sakat Kec. Perhentian Raja.
Alamat Rumah : Jl. Rambutan Kompleks Royal Mansion Blok B 6, Kel.
Sidomulyo Timur, Kec. Marpoyan Damai, Pekanbaru
NPA IDI/PDSRI : 151543/ 20141159

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 3 dengan alamat di RS. Pelita.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
2. Fotocopy Ijazah Dokter
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi IDI Kampar, sesuai tempat praktik
7. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
8. Denah Lokasi Praktek
9. Fotocopy Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi yang bekerja pada instansi
Pemerintah/fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
10. Surat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Pelita
11. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas pertimbangannya kami ucapkan terima
kasih.

Lubuk Sakat, 01 Oktober 2021

Pemohon,

dr. Evi Christina Lingga, Sp. Rad

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPM-PTSP) Kabupaten Kampar
Di
Bangkinang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Evi Christina Lingga, Sp. Rad
Tempat, Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 25 April 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Alamat Praktek : RS. Pelita Jl. Raya Pekanbaru – Taluk Kuantan, Desa Lubuk
Sakat Kec. Perhentian Raja.
Alamat Rumah : Jl. Rambutan Kompleks Royal Mansion Blok B 6, Kel.
Sidomulyo Timur, Kec. Marpoyan Damai, Pekanbaru
NPA IDI/PDSRI : 151543/ 20141159

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
2. Fotocopy Ijazah Dokter Leges Basah
3. Surat Tanda Registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi IDI / IDAI Kab. Kampar
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
7. Denah Lokasi Praktek
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kampar/RSUD Setempat
9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas pertimbangannya kami ucapkan terima
kasih.

Lubuk Sakat, 01 Oktober 2021

Pemohon,

dr. Evi Christina Lingga, Sp. Rad