Perihal : Permohonan Surat Ijin

Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth
Kepala DPMPTSP Purbalingga
DI
PURBALINGGA
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Setyo Adi Wibowo
Tempat / Tanggal Lahir :Jakarta, 08 Juli 1992
Unit Kerja : Puskesmas Karangreja
Alamat Rumah : Sokaraja Wetan RT 02 RW 03, Kec. Sokaraja, Kab Banyumas
No HP :085779344414
Lulusan :2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Surat Ijin Praktik
Perawat (SIPP) dengan alamat sebagai berikut :
Tempat Praktek : Puskesmas Karangreja
Alamat Praktek : Jln. Raya Karangreja Kec. Karangreja Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Foto Copy ijazah legalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter
5. Pas foto ukuran 4x6 (3 lbr)
6. Scan E.KTP
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Scan SPPL (Puskesmas)

Demikan atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih

Purbalingga, 16 Januari 2023

Setyo Adi Wibowo