BERKAS PERMOHONAN SIPD (SURAT IJIN PRAKTEK DOKTER)

BARU

Nama pemohon : dr. ENDRA HERMAWAN

Puskesmas/RS/Swasta: UPT Puskesmas Kebonagung
Alamat : Jalan Komplek Pasar Kebonagung Kota Pasuruan
Tanggal terima : 01/11/2019

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan √
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih √
berlaku dan dilegalisr
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih √
berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI) setempat √
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP √
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik √
7. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan √
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan √
kesehatan tempat bekerja
9. Surat persetujuan atasan langsung (untuk praktik mandiri)
10. Surat Keterangan dari Puskesmas wilayah setempat
(untuk praktik mandiri)
11. Foto copy SIPD pertama (untuk pengajuan SIPD kedua)
12. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar) √
13 Map warna merah

Pasuruan, 28 Januari 2021

Korektor
Kepala Seksi SDM Bidang Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

NIP.
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan Kepada :
SIPB Baru / Perpanjangan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Dokter Gigi/Dokter Spesialis Kota Pasuruan
di
Pasuruan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. ENDRA hERMAWAN
NIP / NRP / NRPTT : 19891214 202012 1 009
Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, a4 Desember 1989
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR Dokter : 3511100119188059
Tempat bekerja : UPT. Puskesmas Kebonagung
Alamat rumah : Jl. Pemuda Kaffa no 8 Bangkalan
Anggota organisasi profesi : IDI Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik dokter pada :

1. Sarana Kesehatan : UPT Puskesmas Kebonagung

Alamat : Jalan Komplek Pasar Kebonagung Kota Pasuruan

2. Praktik Dokter Mandiri (BPM)

Nama sarana :-
Alamat :-

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI) setempat
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
f. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan
g. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja
h. Surat persetujuan atasan langsung (untuk praktik mandiri)
i. Surat Keterangan dari Puskesmas wilayah setempat (untuk praktik mandiri)
j. Foto copy SIPD pertama (untuk pengajuan SIPD kedua)
k. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
Demikian atas perhatian Bapak, diucapkan terima kasih.
Pasuruan, 28 Januari 2021
Yang memohon

dr. Endra Hermawan

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endra Hermawan

Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 14 Desember 1989

Alamat : Jl. Pemuda Kaffa no 8 Bangkalan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktek bidan di :

1. Nama sarkes / tempat praktik : UPT Puskesmas Kebonagung

Alamat : Jalan Komplek Pasar Kebonagung Kota Pasuruan

AJam pelayanan : 07.00 s/d 14.00 wib

2. Nama sarkes / tempat praktik :-

Alamat : -

Jam pelayanan : -

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila surat pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasuruan, 28 Januari 2021

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

dr. Endra Hermawan

 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endra Hermawan
Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 14 Desember 1989
Pekerjaan : PNS
Alamat rumah : Jl. Pemuda Kaffa no 8 Bangkalan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Menjalankan praktik sesuai dengan kewenangan yang diberikan;
4. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik, kecuali
untuk kunjungan rumah;
5. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan
kepada orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik Dokter (SIP);
6. Memasang papan nama praktik dengan tulisan Nama, Nomor SIP Dokter, Jenis Praktik
dengan ukuran minimal 60 cm x 40 cm dan maksimal 90 cm x 60 cm dengan tanpa adanya
tulisan tambahan;
7. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi kesan suatu
papan iklan/promosi;
8. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIPB ataupun dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Daerah Kota Pasuruan Nomor 9 Tahun 2013 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 01 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000

dr. Endra Hermawan

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

 Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yayah Rokayah

NIP/ NRP/ NRPTT : 19680630 200604 2 005

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Kebonagung

Selaku atasan langsung dari bidan :

Nama : dr. Endra Hermawan
Jabatan : Dokter Umum

Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan praktik bidan swasta di luar jam dinas
yang bertempat di :
Jalan : -
Desa/Kelurahan : -
Kecamatan : -

Dengan ketentuan :
1. Mentaati kode etik profesi kebidanan;
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan ditaati
oleh bidan yang bersangkutan.

Pasuruan, 28 Januari 2021

(selaku atasan langsung)

dr. Yayah Rokayah

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Yayah Rokayah
Alamat : Perum. Deltasari Sidoarjo
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Kebonagung

Atas nama sarana :

Nama : UPT. Puskesmas Kebonagung
Alamat : Jalan Komplek Pasar Kebonagung Kota Pasuruan

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama lengkap : dr. Endra Hermawan
Alamat rumah : Jl. Pemuda Kaffa no 8 Bangkalan
Jabatan : Dokter Umum

Merupakan pegawai kami, dengan terhitung mulai tanggal 04 Januari 2021 sampai dengan saat ini
masih bekerja pada sarana Pelayanan Kesehatan yang saya pimpin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pasuruan, 28 Januari 2021

Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

dr. Yayah Rokayah