DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN

NO JENIS ALAT JUMLAH

PERALATAN STERIL

1 Alteri Klem 4 bh

2 0,5 Kocher 2 bh

3 Korentang 2 bh

4 Gunting Tali Pusat 2 bh

5 Gunting Benang 2 bh

6 Gunting Episiotomi 2 bh

7 Kateter Karet / Metal 2 / 2 bh

8 Pincet Anatomi 2 bh

9 Pincet Chirugi 2 bh

10 Vagina Spekulum 2 pasang

11 Mangkok Metal Kecil 3 bh

12 Pengikat Tali Pusat 12 bh

13 Penghisap Lendir 2 set

14 Tampon Vagina Secukupnya

15 Pemegang Jarum 2 bh

16 Jarum Kulit / dan otot 5/5

17 Hand Scond 12 pasang

18 Benang side + catgut Segulung 100m

19 Kom tempat betadin 3 bh

20 Betadin Sebotol 100 ml

21 Kapas basah Secukupnya

22 Khasa steril Secukupnya

23 Spuit 12 buah
 DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN

NO JENIS ALAT JUMLAH

Peralatan non steril

1 Tensi Meter 2 set

2 Stetoscop 2 bh

3 Timbangan dewasa 1 bh

4 Timbangan bayi 1bh

5 Stetoscop monoral 2 set

6 Pengukur panjang bayi 1 bh

7 Thermometer 2 bh

8 Penghisap lender ( slem suiqer ) 2 bh

9 Lampu sorot 1 bh

10 Sterilisator 1 bh

11 Bak intrumen dengan tutup 2 bh

12 Sarung tangan 12 pasang

13 Celemek 2 bh

14 Masker 6 bh

15 Infuse set 2 set

16 Standar infuse 2 bh

17 Tempat kotoran / sampah 2 bh

18 Tempat plasenta 2 bh

19 Semprit gliserin 1 bh

20 Spuit 3 cc / 5 cc 6 bh / 6 bh

21 Kapas Secukupnya

22 Plester 1 gulung

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Bidan ( SIPB )
 Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Hafiza, AMd.Keb

NIP : 19600421 198207 2 001
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Alung, 21 april 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Kebidanan Poltekkes Riau tahun 2008
No. Surat Tanda Registrasi: 05 02 5 2 1 12-0099958
No. Rekom Organisasi Profesi
: 158 /RK/PC-IBI/V/2014
Alamat Rumah : Jl. Dt Setia Maharaja No. 156 Tangkerang Labuai –
Pekanbaru
No. Rekomendasi PUSKESMAS : 445/UPTD-PKM-HR/VII/32

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktek Bidan di Kota
Pekanbaru yang berlokasi pada :

Alamat : Jl. Dt Setia Maharaja No. 156 Tangkerang Labuai - Pekanbaru

Untuk memperoleh izin Praktek saya bersedia memenuhi ketentuan sebagai berikut
1. Melengkapi prasyarat yang ditentukan Dinkes Kota Pekanbaru
(checklist diisi dan dilampirkan berkas).
2. Tetap menjaga/memperhatikan keadaan Hygiene dan Sanitasi Lingkungan :
seperti ruang kerja, Fasilitas/peralatan kerja, sampah dan limbah (harus
mematuhi kebersihan, keindahan dan ketertiban)
3. Sumber air yang dipakai harus memenuhi syarat kesehatan baik kwalitas dan
kwantitasnya.
4. Memasang Plang praktek ukuran 40 x 60 cm, tidak melebihi 60 x 90 cm, cat putih
tulisan hitam. Papan nama tidak boleh dihiasi warna lain atau penerangan
bersifat iklan, tulisan hanya gelar yang syah, hari dan jam praktek dan No. Telp
5. Memenuhi segala peraturan yang ditentukan Pemerintah, bersedia membuat
laporan ke Puskesmas setiap bulan.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas izin dan perhatian
diucapkan terima kasih.
Pekanbaru, 20 Mei 2014
Yang membuat permohonan

( HAFIZA, AMd.Keb )

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HAFIZA, AMd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Alung, 21 April 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS

Alamat KTP : Jl. Dt Setia Maharaja No. 156 Tangkerang Labuai -

Pekanbaru

Nomor KTP : 1471076104600001

Alamat Praktek : Jl. Dt Setia Maharaja No. 156 Tangkerang Labuai -

Pekanbaru

Menyatakan tidak Mendispending obat selain obat kegawat darurat.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 20 Mei 2014

Yang membuat Pernyataan

( HAFIZA, AMd.Keb )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HAFIZA, AMd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Alung, 21 April 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS

Alamat KTP : Jl. Dt Setia Maharaja No. 156 Tangkerang Labuai -

Pekanbaru

Nomor KTP : 1471076104600001

Alamat Praktek : Jl. Dt Setia Maharaja No. 156 Tangkerang Labuai -

Pekanbaru

Menyatakan bersedia membantu Program Puskesmas dan membuat Laporan Bulanan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 20 Mei 2014

Yang membuat Pernyataan

( HAFIZA, AMd.Keb )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HAFIZA, AMd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Alung, 21 April 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS

Alamat KTP : Jl. Dt Setia Maharaja No. 156 Tangkerang Labuai -

Pekanbaru

Nomor KTP : 1471076104600001

Alamat Praktek : Jl. Dt Setia Maharaja No. 156 Tangkerang Labuai -

Pekanbaru
Dengan ini menyatakan

1. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan praktik bidan mandiri sesuai dengan

Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan

2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap penyelenggaraan Praktik sebagaimana

diatur dengan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia sebagaimana

dimaksud diatas, bersedia menerima sangsi hukum sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

3. Bersedia diawasi pihak Puskesmas dalam penyelenggaraan pelaksanaan praktik

mandiri

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 20 Mei 2014

Yang Membuat Pernyataan

( HAFIZA, AMd.Keb )
 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS SAIL

ALAMAT : Jl. HANG JEBAT NO. 13 PHONE (0761) 21640 PEKANBARU

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : / 440 / 0601 / V / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sail Kota Pekanbaru, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Hafiza, AMd.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Lubuk Alung, 21 April 1960
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Dt Setia Maharaja No. 156 Tangkerang Labuai - Pekanbaru

Pada waktu diperiksa kesehatannya, dalam keadaan SEHAT

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan

Permohonan Perpanjangan Izin Praktek Bidan

Tinggi : 158 cm
Berat Badan : 65 kg
Golongan Darah : O

Pekanbaru, 19 Mei 2014

Dokter Puskesmas SAIL
Kota Pekanbaru

Dr. FEBY DIANDA

Nip : 19800210 200901 2 004