KepadaYTH.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pasuruan
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan Di-
Baru / Perpanjangan Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LIDYA SURYANI EGA SULISTI, Amd. Keb

NIP /NRP / NRPTT : 19850116 2017042006
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo,16 Januari 1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lulusan : D-III KEBIDANAN POLITEKNIK KESEHATAN
SURABAYA
Tahun Lulus : 2006
Nomor surat Ijin Bidan : 503/001/SIP-B/II/424.006/2022
Tempat Bekerja : UOBF KESEHATAN PUSKESMAS PUSPO
Alamat Rumah : DSN KRAJAN KULON RT 001 RW 001 DESA PUSPO
KEC. PUSPO KAB. PASURUAN
Anggota Organisasi Profesi : IBI RANTING KEBONCANDI
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja pada :
1. Perorangan :
Alamat :
2. Sarana Kesehatan :
Nama Sarana : PUSKESMAS PUSPO
Alamat : JL. RAYA BROMO NO. 118 PUSPO
Sesuai dengan Kepmenkes Nomor 1464/Menkes/PER/X/2010 dan Perda Kabupaten
Pasuruan Nomor 20 Tahun 2012 :
Sebagai bahan Pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotokopi Ijazah Terakhir Legalisir
3. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan (SK CPNS/ PNS atau PTT) dan Surat
Keputusan Penempatan atau Surat Bukti Telah Selesai Menjalankan Masa Bakti.
4. Fotokopi dan legalisir Surat Tanda Registrasi Bidan (STR-B)
5. Foto Copy Sertifikat Uji Kompetensi
6. Surat Persetujuan Atasan Langsung
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Setempat (sesuai tempat praktik yang diminta)
9. Sertifikat magang yang pertama kali mengajukan SIK-B
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
12. Pas foto Terbaru Berwarna ukuran 4X6 (2 lembar) dan 3X4 (1 lembar)
13. Fotokopi SIKB Yang Telah habis masa berlakunya
14. Stopmap Warna Kuning (1 buah)
Demikian atas perhatian bapak, diucapkan terima kasih.

Pasuruan, 21 November 2022

Yang Memohon

LIDYA SURYANI EGA S, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS PUSPO
Jalan Raya Bromo No 118 Puspo (67176)
Tlp. 08113733330 e-mail:puskesmaspuspo@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

NOMOR : 800/ / 424.072.04/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ARIF RAHMAN
NIP. : 19830108 201001 1 014
Jabatan : Kepala UOBF Kesehatan Puskesmas
Puspo
Selaku Atasan Langsung dari Bidan :
Nama : LIDYA SURYANI EGA SULISTI Amd.Keb
NIP/NRPTT : 198501162017042006

Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan permohonan untuk

mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan pada jam dinas yang bertempat di :

Sarana kesehatan Pemerintah : POLINDES JIMBARAN

Desa : JIMBARAN
Kecamatan : PUSPO
Kabupaten : PASURUAN
Dengan ketentuan :
1. Mentaati kode Etik Bidan
2. Mentaati Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan ditaati oleh Bidan yang bersangkutan.

Kepala UOBF Kesehatan

Puskesmas Puspo

dr. ARIF RAHMAN

NIP. 19830108 201001 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS PUSPO
Jalan Raya Bromo No 118 Puspo (67176)
Tlp. 08113733330 e-mail:puskesmaspuspo@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /424.072.04/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ARIF RAHMAN
NIP. : 19830108 201001 1 014
Jabatan : Kepala UOBF Kesehatan Puskesmas
Puspo

Menerangkan bahwa :
Nama : LIDYA SURYANI EGA SULISTI, Amd.Keb
NIP : 198501162017042006
Alamat : DSN KRAJAN KULON RT 001 RW 001 DESA
PUSPO KEC. PUSPO PASURUAN
Pekerjaan : BIDAN
Alamat yang dimintakan persetujuan : UOBF KESEHATAN PUSKESMAS PUSPO
Jln RAYA BROMO NO 118 DESA PUSPO KEC.
PUSPO KAB PASURUAN

Bahwa yang bersangkutan tersebut di atas akan mengurusi Surat Ijin Kerja Bidan
(SIKB)
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN / DITERBITKAN
Di Puskesmas : Puspo
Pada tanggal : 21 November 2022

Kepala UOBF Kesehatan

Puskesmas Puspo
dr .ARIF RAHMAN
NIP. 19830108 201001 1 014
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LIDYA SURYANI EGA SULISTI, Amd.Keb
Tempat, tanggal lahir : SIDOARJO,16 JANUARI 1985
Pekerjaan : BIDAN
Alamat rumah : DSN KRAJAN KULON RT 001 RW 001 DESA
PUSPO KEC. PUSPO PASURUAN

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dibidang kesehatan;
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Menjalankan praktik sesuai dengan kewenangan yang diberikan;
4. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik
Bidan, kecuali untuk kunjungan rumah;
5. Segera melaporkan adanya Kejadian luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.
Apabila dikemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIKB ataupun
dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 18 tahun 2002 tentang Perizinan
Tenaga Kesehatan dan Sarana Kesehatn swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun,untuk digunakan sebagai mana mestinya

Pasuruan, 21 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
LIDYA SURYANI EGA S, Amd. Keb