PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS BAAMANG UNIT I
Jl. Kapuas No. 41 (0531) 23983 Fax : Sampit Kalimantan Tengah

SURAT REKOMONDASI IJIN PRAKTEK

Nomor : / PKM-B 1/ TU/ IV/ 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Baamang Unit 1 Kecamatan
Baamang, dengan ini memberikan rekomondasi untuk melakukan Praktek Swasta / perorangan
sebagai Dokter Umum, kepada :

NAMA : dr. H. IKHWAN SETIABUDI

NIP : 530 017 663
JABATAN : Dokter Umum Puskesmas Baamang Unit 1
Alamat Praktek I : Puskesmas Baamang Unit I Sampit
Alamat Praktek II : Klinik Sari Medika Sampit
Jl. Pangeran Antasari No. 5 Sampit
Alamat Rumah : Jl. Gatot Subroto No 8 Sampit
Jam Praktek : Setiap Hari Kerja
Pagi : Pukul 06.00 07.30 WIB
Sore : Pukul 16.00 21.00 WIB

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi
2. Melaporkan kegiatan pelayanan kesehatan ke Puskesmas wilayah setempat.
3. Menjaga ketertiban dan ketenangan di tempat praktek serta lingkungan sekitar
selama menjalankan praktek dokter umum.

Dikeluarkan di : Sampit
Pada tanggal : 21 April 2008

KEPALA PUSKESMAS BAAMANG UNIT I

KECAMATAN BAAMANG

dr. R O S A L I N A
NIP. 140 366 499
 SURAT REKOMONDASI IJIN PRAKTEK
Nomor : 149 /PKM KTP /TU / IV / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Baamang Unit 1 Kecamatan
Baamang Dengan ini Memberikan Rekomondasi Untuk Melakukan Prektek Swasta /
perorangan Sebagai Dokter Umum :

Nama : Dr. H. Ikhwan

Pekerjaan : PNS
Alamat Praktek : Jl. HM. Arsyad No. 120 Sampit
Alamat Rumah : Jl. Kapuas No. 5

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Sesuai PerMenkes RI. No.916/MENKES/PER/VII.1997 tentang izin praktek Bagi
Tenaga Kesehatan dan Pasal 37 KepMenkes RI No. 1540/MENKES/SK/XII/2002
tentang Izin Praktek
2. Memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi
3. Surat izin Praktek ini berlaku samapai dengan tanggal 1 Januari 2008 (5 tahun) di
tempat sarana kesehatan sebagaimana terlampir, kecuali pindah Praktek atau ada
perubahan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Sampit
Pada tanggal : 27 Nopember 2003

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

Dr. QOMARUDDIN SUKHEMI, M.Kes

NIP. 140 135 575

Tembusan :
Yth. Ketua IDI / PDGI setempat
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
D I NAS K E S E HATAN
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Telp (0531)21033 Fax.30739 SAMPIT

Lampiran 1
Surat Izin Praktek Tenaga Medis
Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 916/MenKes/Per/VIII/1997

PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTEK

Nomor : 00/IP.DG/Spt/XI/2003

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin
Timur, berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik dari Dokter tanggal 18 Nopember
2003 memberikan persetujuan untuk melakukan praktek pada :

1. Nama sarana Pelayanan Kesehatan : KIMIA FARMA

Alam at : Jl. HM. Arsyad No. 120

Hari / Jam praktek : Senin Sabtu Pukul 17.00-20.00

2. Nama sarana Pelayanan Kesehatan : Rumah Dinas Dokter Puskesmas

Alam at : Jl. Kapuas No. 5 Baamang Hilir

Hari / Jam praktek : Senin Sabtu Pukul 06.00-07.00

Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan alamat dan tempat
praktek sebagaimana tersebut diatas harus diperbaharui kembali.

Sampit, 27 Nopember 2003

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

Dr. QOMARUDDIN SUKHEMI, M.Kes

NIP. 140 135 575

Tembusan :
Yth. Ketua IDI / PDGI setempat