PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANUGEDANG
JL.RAYA PESAWAHAN NO.01 – KECAMATAN TIRIS
email : pkm.ranugedang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG

NOMOR : 440/ /426.102.11/SK/2016

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DI PUSKESMAS RANUGEDANG

KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG

MENIMBANG : a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang optimal

dan sesuai harapan pasien, perlu adanya kesinambungan
pelayanan.
b. bahwa untuk menjamin hasil pelayanan klinis yang optimal
dan kesinambungan pelayanan perlu ditetapkan kebijakan
mengenai pendelegasian wewenang.
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas dipandang perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas
Ranugedang.
MENGINGAT : a. Undang-undang Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik kedokteran;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/149/I/2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANUGEDANG
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER DI
PUSKESMAS RANUGEDANG.
:
Keputusan bahwa petugas yang namanya tersebut pada
PERTAMA lampiran dipandang memenuhi syarat dan mampu secara sehat
jasmani dan rohani untuk menjadi petugas pelayanan kesehatan
di Puskesmas Ranugedang.
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
KEDUA ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 2016
Kepala
: Puskesmas Ranugedang

MUJOKO. SKM. M.Kes

NIP.19651222 199703 1 004
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Ranugedang
Nomor : 440 / /426.102.11/SK/2016
Tanggal : 12 April 2016

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Malisa Lukman

NIP :-
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik Poli Umum, Rawat
Inap dan UGD yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Sukiarti Skep.,Ns
2. Agus Nurawan W. Skep.,Ns
3. Anang Sukarman A.S SKM
4. Heni Purwandari Skep.,Ns
5. Herlin Kiki Amd.,kep
6. Samsul Amd.,kep
7. Chudoifah Ratri Ningrum Skep.,Ns
8. Dwi Adi Hartoko Skep.,Ns
9. Faisal Agus Wahyudi Amd.,kep
10. Ach. Prasetyo Budi Amd.,kep
11. Hendrik Irawan Amd.,kep
12. Anisa Farida M. Amd.,kep
13. Sisca Dwi Ajeng A Amd.,kep
14. Yuliana Lutfitasai Amd.,kep
15. Aisyah Hariyanti Amd.,kep
16. Wilda Khiarisma Skep.,Ns
17. Uswatun Hasanah Amd.,kep
18. Yanti Firmania Amd.,kep

Untuk melakukan :
 1. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
2. TERAPI DASAR
3. TINDAKAN MEDIS
4. PENGISIAN REKAM MEDIK
5. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

RANUGEDANG, Januari 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ranugedang Dokter Puskesmas Ranugedang

MUJOKO. SKM. M.Kes dr.Malisa Lukman

NIP.19651222 199703 1 004

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Malisa Lukman

NIP :-
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan ruang pelayanan KIA/KB
yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Ema Luluk Fithriyah Amd.,Keb
2. Nining Dwi Ferdiana Amd.,Keb
3. Marlina Ika Fatmawati Amd.,Keb
4. Yuliana Erlita Amd.,Keb
5. Dyah Puspita S. Amd.,Keb
6. Iis Diana Rahmawati Amd.,Keb
7. Rona Sulfia Amd.,Keb

Untuk melakukan :
1. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
2. TERAPI DASAR
3. PENGISIAN REKAM MEDIK

Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

RANUGEDANG, Januari 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ranugedang Dokter Puskesmas Ranugedang

MUJOKO. SKM. M.Kes dr.Malisa Lukman

NIP.19651222 199703 1 004

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Malisa Lukman

NIP :-
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik di Pustu dan

Ponkesdes di wilayah Puskesmas Ranugedang yang namanya tercantum dibawah ini,
yaitu :
1. Usman Ali Skep.,Ns
2. Uswatun Hasanah Amd., Kep
3. Hizamuddin Amd.,Kep
4. Heri Trijono Amd.,Kep
5. Sri Wahyuni Amd.,Kep

Untuk melakukan :
1. PEMERIKSAAN FISIK DASAR;
2. TERAPI DASAR;
3. TINDAKAN MEDIS;
4. PENGISIAN REKAM MEDIK;
5. PENULISAN RESEP.

Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

RANUGEDANG, Januari 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ranugedang Dokter Puskesmas Ranugedang

MUJOKO. SKM. M.Kes dr.Malisa Lukman

NIP.19651222 199703 1 004

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Malisa Lukman

NIP :-
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidang di Pustu dan

Ponkesdes di wilayah Puskesmas Ranugedang yang namanya tercantum dibawah ini,
yaitu :
1. Wim Vernadia Ratih Amd.,Keb
2. Iis Diana Rahmawati Amd.,Keb
3. Ida Ayu Putu Sitha E. Amd.,Keb
4. Tien Sukamti Amd.,Keb
5. Reta Widiastutik Amd.,Keb
6. Dewi Valentine E. W. Amd.,Keb
7. Sri Hartinik Amd.,Keb

Untuk melakukan :
1. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
2. TERAPI DASAR
3. PENGISIAN REKAM MEDIK

Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

RANUGEDANG, Januari 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ranugedang Dokter Puskesmas Ranugedang

MUJOKO. SKM. M.Kes dr.Malisa Lukman

NIP.19651222 199703 1 004

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rhiska artha diana

NIP : 198405142010012011
Jabatan : Analis laboratorium

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik Rawat Inap, UGD,
Pustu dan Ponkesdes yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Sukiarti Skep.,Ns
2. Agus Nurawan W. Skep.,Ns
3. Anang Sukarman A.S SKM
4. Heni Purwandari Skep.,Ns
5. Herlin Kiki Amd.,kep
6. Samsul Amd.,kep
7. Chudoifah Ratri Ningrum Skep.,Ns
8. Dwi Adi Hartoko Skep.,Ns
9. Faisal Agus Wahyudi Amd.,kep
10. Ach. Prasetyo Budi Amd.,kep
11. Hendrik Irawan Amd.,kep
12. Anisa Farida M. Amd.,kep
13. Sisca Dwi Ajeng A Amd.,kep
14. Yuliana Lutfitasai Amd.,kep
15. Aisyah Hariyanti Amd.,kep
16. Wilda Khiarisma Skep.,Ns
17. Uswatun Hasanah Amd.,kep
18. Yanti Firmania Amd.,kep
19. Ema Luluk Fithriyah Amd.,Keb
20. Nining Dwi Ferdiana Amd.,Keb
21. Marlina Ika Fatmawati Amd.,Keb
22. Yuliana Erlita Amd.,Keb
23. Dyah Puspita S. Amd.,Keb
24. Iis Diana Rahmawati Amd.,Keb
25. Rona Sulfia Amd.,Keb
26. Wim Vernadia Ratih Amd.,Keb
27. Iis Diana Rahmawati Amd.,Keb
28. Ida Ayu Putu Sitha E. Amd.,Keb
29. Tien Sukamti Amd.,Keb
30. Reta Widiastutik Amd.,Keb
31. Dewi Valentine E. W. Amd.,Keb
32. Sri Hartinik Amd.,Keb
Untuk melakukan :
 1. PEMERIKSAAN HB
2. PEMERIKSAAN GULA DARAH STICK

Selama analis Laboratorium tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

RANUGEDANG, Januari 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ranugedang Analis Laboratorium Ranugedang

MUJOKO. SKM. M.Kes Rhiska artha diana

NIP.19651222 199703 1 004 NIP.198405142010012011