RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas Bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas saya
H. Abdul Hamidhan, SKM, S. Kep, MM. Kes Pangkat/Gol. Ruang Pembina IV.a Jabatan Kepala
Bagian Tata Usaha telah melakukan pemeriksaan terhadap Saudara :
Nama

: RAHMYLIYANA

NIP

: 19790109 200701 2 009

Pangkat/Golongan Ruang

: Pengatur Muda Tk.I (II/b)

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Unit Kerja

: RSUD H. Damanhuri Barabai

Sehubungan dengan permohonan izin untuk melakukan perceraian dengan isteri yang
bersangkutan, yaitu :
Nama

: ISKANDAR

NRP

Pangkat

: AIPDA

Jabatan

Unit Kerja

: Aspol Pandawan

Dengan pernyataan terperiksa dan jawaban dari terperiksa sebagai berikut :

1. Pertanyaan :
Apakah Saudara dalam keadaan sehat?
1. Jawaban:
YA
2. Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia diperiksa?
2. Jawaban:
YA
3. Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan jawaban atau keterangan yang benar?
3. Jawaban:
YA
4. Pertanyaan:
Apakah Saudara menikah dengan Saudara ISKANDAR ?
4. Jawaban:
YA
5. Pertanyaan:
Apa alasan Saudara ingin melakukan perceraian dengan isteri Saudara?
5. Jawaban:
Sudah tidak ada kecocokan dan rumah tangga tidak harmonis

6. Pertanyaan:

Apakah selama berumah tangga Saudara mempunyai anak?

Kalau ada berapa orang ?
6. Jawaban:
YA 2 orang
7. Pertanyaan:
Apakah Saudara masih berkumpul dengan Suami Saudara, kalau tidak mengapa dan
sudah berapa lama?
7. Jawaban:
Tidak, sejak pertengahan Agustus 2015
8. Pertanyaan:
Bagaimana tanggapan Suami Saudara dengan adanya permohonan untuk melakukan
perceraiam yang Saudara ajukan
8. Jawaban:
Adanya ijin dari suami untuk menggugat (Via SMS) tanggal 6 Januari 2016
9. Pertanyaan:
Apakah Saudara sudah berusaha untuk menyelesaikan dengan baik apa yang menjadi
permasalahan dalam keluarga Saudara untuk dapat rukun dalam keluarga?
9. Jawaban:
YA
10. Pertanyaan:
Apabila terjadi perceraian anak ikut siapa (siapa yang memelihara anak) ?
10. Jawaban:
Ikut saya (Isteri)
11. Pertanyaan:
Apabila ada hal-hal lain yang Saudara kemukakan sehubungan dengan permohonan
izin perceraian dari Saudara ?
11. Jawaban:
Tidak ada
12. Pertanyaan:
Apakah dalam pemeriksaan ini Saudara merasa dipaksa?
12. Jawaban:
Tidak
Sampai disini pemeriksaan ini saya hentikan, dan Berita Acara Pemeriksaan ini dilihat
dan dibaca oleh terperiksa, kemudian setelah itu terperiksa menandatangani Berita Acara ini.
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Barabai, 17 Februari 2016
Yang diperiksa

Pejabat /Tim Pemeriksa

Nama

: RAHMYLIYANA

Nama

: H. Abdul Hamidhan, SKM, S. Kep, MM. Kes

NIP

: 19790109 200701 2 009

NIP

: 19620419 198302 1 004

Tanda tangan

: .........................................

Tanda tangan : ..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H.DAMANHURI BARABAI

Jalan Murakata 04 (0517) 41004 - 41287 Faksimile (0517) 41287

BARABAI 71314

SURAT PANGGILAN KE 3
Nomor : 800 /
/RSUD/2016
Sehubungan dengan surat badan penasehat pembinaan dan pelestarian perkawinan ( Bp.4)
Kab.HST, dengan nomor surat 10/Bp.4 / HST / II / 2016 mengenai Berita Acara Penasihatan
Perselisihan Rumah Tangga, maka dengan ini saudari :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

ISKANDAR - SUPARMAN
AIPDA
Polri
RSUD.H.Damanhuri Barabai

Untuk menghadap Plt. Direktur RSUD. H.Damanhuri Barabai pada :

Hari
: Kamis
Tanggal
: 21 April 2016
Waktu
: 09.00 Wita s/d selesai
Tempat
: Ruang Direktur RSUD H.Damanhuri Barabai
Demikian surat panggilan ini disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Barabai, 19 April 2016
Plt. Direktur
RSUD H. Damanhuri Barabai

drg. H.Kusudiarto, M.AP

NIP. 19630801 199003 1 007.

Barabai,

April 2016

Diterima oleh :