Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : dr. Rini Anggrahini
Jabatan : Dokter penanggung jawab Klinik Shafa Medika
Alamat : Dsn Mejasem RT 01/ RW 05, Kel. Tawang Rejo, Kec. Pandaan ,
Kab. Pasuruan

Selaku atasan langsung dari dokter umum :


Nama : dr. Ekky Dwi Ragmawan
Tempat, Tanggal lahir : Pasuruan, 19 April 1990
Alamat : Dsn Jangan Asem RT10/RW04 Ds Trompo asri Kec. Jabon Kab. Sidoarjo

Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan praktik di


Nama Klinik : Klinik Shafa Medika
Alamat : Dsn Mejasem RT 01/ RW 05, Kel. Tawang Rejo, Kec. Pandaan ,
Kab. Pasuruan
Demikian surat persetujuan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditaati
oleh yang bersangkutan

Pandaan, 04 Febuari 2018


Dokter Penanggung Jawab

dr Rini Anggrahini

Anda mungkin juga menyukai