Nama : dr. Rini Anggrahini Jabatan : Dokter penanggung jawab Klinik Shafa Medika Alamat : Dsn Mejasem RT 01/ RW 05, Kel. Tawang Rejo, Kec. Pandaan , Kab. Pasuruan
Selaku atasan langsung dari dokter umum :
Nama : dr. Ekky Dwi Ragmawan Tempat, Tanggal lahir : Pasuruan, 19 April 1990 Alamat : Dsn Jangan Asem RT10/RW04 Ds Trompo asri Kec. Jabon Kab. Sidoarjo
Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan praktik di
Nama Klinik : Klinik Shafa Medika Alamat : Dsn Mejasem RT 01/ RW 05, Kel. Tawang Rejo, Kec. Pandaan , Kab. Pasuruan Demikian surat persetujuan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditaati oleh yang bersangkutan