Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Raci

Kabupaten pasuruan
di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr Ekky Dwi Rahmawan
Tempat / Tanggal lahir : Pasuruan, 19 April 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Dokter Umum
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Malang
Tahun Lulus : 2017
Anggota IDI Cabang : Pasuruan
Nomor STR : 35.1.1.100.1.19.187813
Alamat sesuai KTP : Dsn Jangan Asem RT10/RW04 Ds Trompo asri Kec. Jabon Kab. Sidoarjo
No Telp : 081235605099
Email : ekkydwirahmawan7@gmail.com

Dengan ini mengajukan untuk memperoleh surat rekomendasi SIP di :

Dokter praktek pribadi di jalan Dr sotomo no 1 kelurahan dermo kecamatan bangil kabupaten
pasuruan kode pos 67153

Adapun sebagai persyaratan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan ke Puskemas
2. Fotocopy STR (1 lembar)
3. Fotocopy Ijazah (1 lembar)
4. Fotocopy KTP (1 lembar)
5. Fotocopy SIP yang dimiliki (1 lembar)
6. Pasfoto 4x6, 3x4 (1 lembar)
7. Surat pernyataan mentaati peraturan (1 lembar)
8. Surat rekomendasi dari kepala puskesmas setempat (1 lembar)
9. Surat rekomendasi dari IDI (1 lembar)

Atas perhatiaan dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Pasuruan, 04 Febuari 2019

Pemohon

dr Ekky Dwi Rahmawan