Perihal : Permohonan SIP Baru/Perpanjangan Kepada

Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/ Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Dokter Gigi Spesialis Kabupaten Pasuruan
Di Pasuruan

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
Nomer Surat Tanda Registrasi :
Alamat Rumah :
Pekerjaan : PNS/POLRI/TNI/SWASTA
Telp/HP.
Nomer Rekomendasi IDI/PDGI :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik yang ke : 1 / 2 / 3 pada :
1. Puskesmas /RSUD :
Alamat :
2. Swasta Perorangan :
Alamat Tempat Praktik :
3. Sarana pelayanan kesehatan swasta/ perusahaan
a. RS/BP/Poliklinik/RB/Lab :
Alamat :
b. Perusahaan :
Alamat :
c. Perusahaan :
Alamat :
Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomer 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b) Fotokopi ijazah legalisir;
c) Fotokopi SK CPNS/PNS/PTT/Kontrak/Surat Keterangan Selesai Masa Bakti;
d) Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan & dilegalisir asli oleh konsil kedokteran
Indonesia(KKI);
e) Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari Direktur/penanggung
jawab fasilitas pelayanan;
f) Surat Persetujuan dari atasan lengsung bagi Tenaga Medis yang bekerja pada instansi/ fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain ;
g) Surat keterangan dari Kepala Dinas Kesehatan /Pejabat yang berwenang bagi Tenaga Medis
yang telah memperoleh tempat klinik di luar kab.Pasuruan ;
h) Surat rekomendasi dai Organisasi profesi IDI/PDGI;
i) Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat ;
j) Surat Pernyataan Kesediaaan Menaati Peraturan ;
k) Surat Keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP ;
l) Surat Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat praktik ;
m) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 (2 Lembar) dan 3X4(1 Lembar) ;
n) Fotokopi SIP yang telah habis masa berlakunya atau SIP yang di miliki
o) Stopmap warna merah;

Atas perhatiannya, Bapak / Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan, ………………….
Pemohon

Materai 6000
………………………………