Perihal : Permohonan surat rekomendasi Kepada

Pembuatan surat izin praktek Yth. Kepala UPTD puskesmas Raci

Pasuruan di Raci

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ekky Dwirahmawan
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 19 April 1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan perguruan tinggi : FK universitas Muhammadiyah malang
Tahun lulus : 2017
Nomor surat tanda registrasi : 351110011918713
Alamat rumah : dsn jangan asem RT10/RW04 ds trompo asri kec jabon
sidoarjo
Pekerjaan : Dokter Umum
Telp/HP 081235605099
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari kepala
puskesmas raci kab pasuruan untuk praktik di jalan Dr sotomo no 1 kelurahan dermo kecamatan
bangil kabupaten pasuruan kode pos 67153
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopi ijazah ligalesir
2. Fotocopi Sertifikat kompentensi dari kolegium
3. Fotocopi Surat Tanda Registrasi
4. Fotocopi kartu tanda penduduk
5. Pas foto berwarna terbaru 4x6
6. SIP yang dimiliki sebelumnya
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih .

Bangil ,
Pemohon

Dr. Ekky dwirahmawan