BERKAS PERMOHONAN SIP BARU/PERPANJANGAN

SELAKU DOKTER UMUM,DOKTER GIGI DAN SPESIALIS

Nama Pemohon :

Peskesmas/RS/Swasta :

Alamat :

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK PERLU

.
1. Surat Permohonan
2. Fotokopi KTP
3. FotoKopi ijazah legalisir
4. FotoKopi SK CPNS/PPT/masa bakti/selesai masa bakti
5. Surat Tanda Registrasi (STR)
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
7. Surat Rekomendasi IDI/PDGI
8. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
a. Surat Permohonan ke Puskesmas
b. Fotokopi STR (1 Lembar)
c. Fotokopi ijazah (1 Lembar)
d. Fotokopi KTP (1 Lembar)
e. Foto 4X6 (1 Lembar)
f. Surat Persetujuan atasan tempat praktik/klinik
g. Surat pernyataan menaati peraturan
9. FotoKopi Surat Ijin Sarana
10. Surat Pernyataan Kesediaan Menaati Peraturan
11. Surat Pernyataan Kesediaan Visitasi tempat Praktik
12. Surat Keterangan Sehat
13. FotoKopi SIP Lama / SIP yang dimiliki
14. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4X6 = 2 lb,
3X4 = 1 lb
15. Stopmap Warna Merah

MENGETAHUI Pasuruan,

KABID PSDM KOREKTOR

KASI REGISTRASI DAN

AKREDITASI

Tanggal Penyerahan :

Nama dan Tanda Tangan :