SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Indrarto Triansyah

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Desember 1990

Alamat : Kav. Tipar Timur Rt. 013 Rw. 004 Kel. Semper Barat
Kec. Cilincing Jakarta Utara

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan/atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan ini ternyata di kernudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sehat,
sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan

Indrarto Triansyah