PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEBUH DALEM
Jln. Lintas Timur, Kampung Lebuh Dalem, Kecamatan Menggala Timur

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : 854 / / PKM – LD / MGT / TB / II / 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum Puskesmas Lebuh Dalem Kecamatan
Menggala Timur Kabupaten Tulang Bawang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nn. Evi Christi Yanti

Umur : 24 Tahun
Alamat : Rawa Jitu

Telah diperiksa dengan benar dan teliti dan dinyatakan TIDAK HAMIL. Bukti hasil
pemeriksaaan terlampir.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Lebuh Dalem, 04 Maret 2016

Dokter Umum Puskesmas Lebuh Dalem
Kecamatan Menggala Timur

dr. Verliyanti
NIP. 198309292014102001