PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPT. PUSKESMAS PANGKALBALAM
Jl. RE.Martadinata No.21 Pangkalpinang
Telp. (0717) 439506 . email: puskesmaspangkalbalampkp@gmail.com

SURAT RUJUKAN RONTGEN

Yth. Lab Prodia

di Pangkalpinang

Mohon dilakukan rontgen periapical terhadap penderita :

Nama pasien : Tiara Maharani
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
No. Telepon :-
Alamat rumah : Bukit Merapin

a) Anamnese
Keluhan : ingin menambal gigi depan atas yang berlubang besar
Diagnosa sementara : Gigi 1.1, 2.1 Pulpitis

Demikian surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

*Hasil RO diserahkan ke pasien

Hormat kami,

( drg. Yandhi Kapriansya )