Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth

Praktik Dokter Mandiri Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Serang
Di Tempat
Dengan Hormat
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Lengkap : dr Andhika Tryadi
Alamat Rumah : Komp PGRI Timur RT/RW 003/007 Kel Masigit Kec
Jombang Cilegon
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 31111 00 222 167 153
Tempat Bekerja : Dokter Praktik Mandiri Komp Pesona Cilegon Blok A4 No 8
Kel Kertasana Kec Bojonegara Kab Serang
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik pada sarana
pelayanan kesehatan sebagai berikut :
Nama Sarana Kesehatan : Praktik Dokter Umum Mandiri dr Andhika Tryadi
Alamat : Perumahan Pesona Cilegon Blok A4 No 8 Kel Kertasana Kec
Bojonegara Kab Serang
sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP pemohon
2. MOU pengolahan limbah pihak ke 3
3. Fotokopi STR yang masih berlaku
4. Surat permohonan
5. Denah ruangan dan Peta lokasi praktik
6. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
7. Surat pernyataan menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
9. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
10. Surat keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
Serang, . . . . . . . . . . . . . .
Yang memohon
dr Andhika Tryadi