Lampiran 8

DAFTAR FASILITAS, PERALATAN, PERLENGKAPAN, BAHAN/ALAT HABIS

PAKAI DAN OBAT-OBATAN MINIMALPADA
PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

No. Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan

minimal
1. Fisik/Bangunan
Bangunan/Ruang Ruang Periksa
Praktik Ruang
Administrasi
Ruang Tunggu
Kamar Mandi/WC
Spesifikasi Dinding permanen
Gedung/Ruang Lantai tidak licin
Ventilasi cukup
Penerangan Cukup
Persediaan air
cukup
2. Peralatan
Alat Tenun Laken 3
Stik Laken 3
Selimut 3
Sarung Bantal 3
Perlak 3
Handuk Kecil 6
Waslap 3
Scherm/Untuk 2
gordyn penghalang
Mitella 3
Masker 3
Alat Stetoskop 1
Keperawatan/Medik Tensimeter 1
Termometer 1
Spatel Lidah 1
Lampu Senter 1
Timbangan Berat 1
Badan
Bengkok 1
Gunting Verban 1
Set Ganti Balutan 1
 Set Hecting 1
Tromol 1
Set Korentang 1
Bak Spuit 1
Sterilisator 1
Tempat Cuci 1
Tangan/Wastafel
Tempat Alkohol 1
Standar Infus 1
Pispot 1
Urinal 1
Meja Periksa 1
Lemari Instrumen 1

No. Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan

minimal
Mitella 2
Bidai 2
Furniture Standar dan Meja Tulis ½ biro 1
Alat Rumah Tangga Kursi 2
Filling Cabinet 1 Sejenis
Jam Dinding 1
Kursi Tunggu 1
Tempat Sampah 1 Tertutup
Termos es/Lemari 1
es
Alat Makan/Minum 1 set
Pembatas Gordyn 1
Alat Kebersihan 1 Sapu, Lap,
Keset, Pel
Alat Tulis Kantor Ballpoint/Pena 1
hitam
Ballpoint/Pena 1
merah & biru
Pensil 1
Staples + isi 1
Spidol 1
Penggaris 1
Kertas HVS 100 Lembar
Map 5
Boxfile 1
 Alat Pencatatan dan Formulir 1
Pelaporan Pengkajian
Keperawatan
Formulir Rencana 1
Keperawatan
Formulir Catatan 1
Implementasi
Formulir Catatan 1
Perkembangan &
Evaluasi
Formulir Observasi 1 Jika
Khusus ada/opsional
Buku Ekspedisi 1
Nota Order 1
Surat Rujukan 1
Surat Pelimpahan 1
Wewenang
Delegatif/Mandat
Medis Kepada
Perawat
Buku Registrasi 1
Formulir Pelaporan 1
3. Alat/Bahan Habis pakai
Ringer Laktat 1
Na Cl 0.9% 1
Dex 5% 1
Cairan Iodium 1
Cairan Alkohol 1
70%
Infus set 1
IV Catheter 1
Kassa Steril 1
No. Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan
minimal
Plester 1
P3K 1
4. Obat Bebas dan Bebas Terbatas
Analgetik 10 tablet
Anti piretik 10 tablet
Anti histamin 10 tablet
Anti emetin 10 tablet
Oralit 10 tablet
 Norit 10 tablet
Obat batuk 1 botol
Raborantia 10 tablet
5. Obat emergensi*
1 ampul Persetujuan
Epineprin 1mg
Puskesmas
Sulfas Atropin 1 ampul Persetujuan
0,25mg Puskesmas
Dexametason 5mg 1 ampul
Dextrose 40% 1 ampul
25ML
D5%W 100ML 1 ampul
1 ampul Persetujuan
Dopamin 200mg
Puskesmas
Diazepam 1 ampul/ Persetujuan
supposituria/rektal 1 sup Puskesmas
1 tablet Persetujuan
ISDN 5mg tab
Puskesmas
Clopidogrel 75mg 1 tablet Persetujuan
tab Puskesmas
6. Peralatan Emergensi
Peralatan Sirkulasi Infus set macro 1 set
IV Catheter 20 G 1 set
IV Catheter 22 G 1 set
RL 500ml 1 botol
NaCl 0,9% 500ml 1 botol
Tensimeter
Stetoskope
Trauma Set Neck Collar 1 buah
Arm Sling 1 buah
Elastic verband 1 buah
15cm
Elastic verband 1 buah
7,5cm
Kassa steril
Wound Dressing 1 set
Chloraetil spray 1 botol
Povidone iodine 1 botol
Handscoon 1 box
disposible
Jarum dan benang 1 set
suturing emergency
 Alat penghentian 1 set
perdarahan
eksternal: kassa
balut tekan,
tampoon, klem
arteri
Bidai 1
Peralatan Breathing Nasal Canul 1
Rebreathing mask 1
Non rebreathing 1
mask
Tabung Oksigen 1

*Perawat dapat menyediakan obat emergensi atas persetujuan Puskesmas diwilayah kerja.