Lampiran 5

SURAT RUJUKAN

Surat Rujukan minimal mencantumkan:

1. Kop pada Surat Rujukan: nama, alamat, telepon, fax, web, dan logo PPNI
2. Tulisan “SURAT RUJUKAN” di bawah kop Surat Rujukan
3. Isi lembar Surat Rujukan: dibubuhi tanggal, bulan dan tahun, nama,
tandatangan perawat, serta stampel.

Pemanfaatan nota order:

1. Untuk merujuk klien pada perawat atau tenaga kesehatan lain
2. Untuk merujuk klien kepada fasilitas kesehatan lain (Puskesmas, Klinik
atauRumah Sakit).

Kepada Yth :

36