Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT


PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :

dengan ini menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan


Mandiri yang beralamat di ..............................................

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Martapura, ..............

Yang Menyatakan

……………………

Anda mungkin juga menyukai