Anda di halaman 1dari 2

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

02
RUMAH SAKIT TK. III Dr. R. SOEHARSONO
Alamat : Jl. Sutoyo. S No. 408 Banjarmasin
Telp : (0511) 1368422 – 4357154. Fax : (0511) 3365680
Web : http://www.rstptbjm.com / Email : pers_rumkitsoeharsono@yahoo.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama :

Menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal lahir :

Setelah dilakukan pengkajian yang komperehensif, layak/tidak layak* mendapatkan


vaksinasi COVID-19.
Dengan surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.
NB :

Banjarmasin,

dr. Budi Indra,Sp.PD M.Kes


Mayor Ckm NRP. 11050020731077

*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai