Lampiran 4

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSYARATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Nama Perawat :...........................................

Alamat Praktik :...........................................

No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan

1 Perencanaan Praktik Keperawatan Tersedianya
Mandiri(Proposal) perencanaan
Praktik
Keperawatan
Mandiri
1.1 Visi Ada
Tidak ada

1.2 Misi Ada

Tidak ada

1.3. Tujuan (umum &khusus) Ada

Tidak ada

1.4. Area praktik Ada

Tidak ada
2 Dokumen-dokumenPersyaratan Tersedianya
2.1 Fotocopy terlegalisir dokumen
Ijazah keperawatanterakhir persyaratan Ada
(1 lembar). Praktik Tidak ada
Keperawatan
Mandiri
2.2 Sertifikasi khusus sesuai Praktik
Keperawatan Mandiri yang akan Ada
dilaksanakan(Opsional) (1 lembar) Tidak ada

2.3 Fotocopy STR yangmasih berlaku Ada

dan Tidak ada
dilegalisir (1 lembar)
2.4 Surat keterangan sehat dari
Ada
dokter yang
 memiliki Surat Izin
Tidak ada
Praktik
2.5 Surat pernyataan Ada
memiliki tempat praktik Tidak ada
2.6 Surat Rekomendasi
Ada
dari organisasi profesi
Tidak ada
(PPNI).
2.7 Perjanjian kerjasama
Ada
tentang Pengelolaan
Tidak ada
Limbah B3

No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan

3 Sarana dan Tersedianya
Prasarana sarana dan Ada Tidak
prasarana ada
3.1 minimalpada
Bangunan/Ruangan penyelenggar
aan Praktik
3.2 Furniture Keperawatan Ada Tidak
Standar/Alat Rumah Mandiri ada
Tangga
Ada Tidak
3.3 Instalasi Air ada
Ada Tidak
3.4 Instalasi Listrik ada
Ada Tidak
3.5 Ventilasi
ada
3.6 Sarana Limbah, Ada Tidak
Tempat sampah ada

Ada Tidak
3.7 Alat/Instrumen
ada
3.8 Alat/Bahan Ada Tidak
Habis Pakai ada
Ada Tidak
3.9 Alat Tenun
ada
 3.10 Alat Ada
Tulis/Kantor Tidak ada

3.11 Obat Bebas

dan Bebas Ada
Terbatas Tidak ada

4 Dokumentasi
Keperawatan dan Tersedianya
Pelaporan pendokumentasian
dalam Praktik Ada
3.114.1 Form Keperawatan Tidak ada
Pengkajian Mandiri
Keperawatan
3.124. 1Form
Perencanaan
Keperawatan Ada
(Termasuk Tidak ada
Diagnosa
Keperawatan)
4.3 Form Catatan Ada
Implementasi Tidak ada
4.4 Form Catatan
Perkembangan Ada
(Evaluasi) Tidak ada
4.5 Form Observasi
atau Catatan Khusus Ada
(sesuai Tidak ada
kebutuhan/opsional)
4.6 Nota Order Ada
Tidak ada

No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan

4.7 Surat Rujukan Ada
Tidak ada
4.8 Surat Pelimpahan
Wewenang Delegatif Ada
Mandat Kepada Tidak ada
Perawat
4.9 Form Pelaporan Ada
Tidak ada
4.10 Standar
Ada
Operasional Prosedur
Tidak ada
(SOP)
4.10 Standar
Operasional Prosedur Ada
(SOP) Tidak ada
Tanggal pemeriksaan :

Pemeriksa I Pemeriksa II

(...........................................) (...........................................)