FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

(KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. Nama Faskes : Klinik Pratama Bhakti Kartini

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Vira Sardika

3. Alamat Praktek : Jl. Terusan Underpass 2 No. 28 RT 007/RW 008 Kelurahan Duren Jaya Kecamatan Bekasi Timur
Kota Bekasi 17111

4. No. Telepon : (021)88353314

5. Email : kpbhaktikartini@gmail.com

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada ada
Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) √ tidak ada ada
Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada √ ada
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada √ ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll tidak ada √ ada
- Sebutkan …………………..

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah

Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Sarana air bersih Tidak Ada Ada
Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas 25 Orang
Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 2
Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
Toilet Pasien Tidak Ada Ada
Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
 Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
Dispenser Tidak Ada Ada
TV Tidak Ada Ada
Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
AC Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

Jaringan Internet Tidak Ada Ada
Printer Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Set Pemeriksaan Umum & Tindakan

Lup Tidak Ada Ada
Buku Ishihara Tidak Ada Ada
Spekulum telinga ukuran kecil, sedang, besar Tidak Ada Ada
Nierbeken besar Tidak Ada Ada
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz Tidak Ada Ada
Handle dan kaca nasofaring Tidak Ada Ada
Head lamp Tidak Ada Ada
Pen light Tidak Ada Ada
Metline Tidak Ada Ada
Otoskop Tidak Ada Ada
Skinfold calliper Tidak Ada Ada
Snellen chart Tidak Ada Ada
Spekulum vagina sedang Tidak Ada Ada
Spekulum hidung dewasa Tidak Ada Ada
Spekulum hidung anak Tidak Ada Ada
Timbangan bayi Tidak Ada Ada
Pinhole Tidak Ada Ada
Kartu jeger Tidak Ada Ada
Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
Stetoskop Tidak Ada Ada
Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
Tensimeter dewasa Tidak Ada Ada
Tensimeter anak Tidak Ada Ada
Oftalmoskop Tidak Ada Ada
Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
Termometer Tidak Ada Ada
Palu refleks Tidak Ada Ada
Bak instrumen tertutup Tidak Ada Ada
Collar neck anak Tidak Ada Ada
Collar neck dewasa Tidak Ada Ada
Dressing forceps Tidak Ada Ada
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam Tidak Ada Ada
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul Tidak Ada Ada
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul Tidak Ada Ada
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam Tidak Ada Ada
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul Tidak Ada Ada
Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul Tidak Ada Ada
Gunting pembalut Tidak Ada Ada
Gunting pembuka jahitan lurus Tidak Ada Ada
Handle dan kaca nasofaring Tidak Ada Ada
Kait dan kuret serumen Tidak Ada Ada
Kanula hidung anak Tidak Ada Ada
Kanula hidung dewasa Tidak Ada Ada
Klem arteri 14 cm (Kocher) Tidak Ada Ada
Klem arteri 12 cm lengkung, tanpa gigi Tidak Ada Ada
Klem arteri 12 cm lengkung, dengan gigi Tidak Ada Ada
Klem arteri lurus (Kelly) Tidak Ada Ada
Needle holder 18 cm Tidak Ada Ada
Korentang, lengkung, 23 cm dan silindernya Tidak Ada Ada
Kursi roda Tidak Ada Ada
Head lamp Tidak Ada Ada
Torniket Tidak Ada Ada
Magill forceps Tidak Ada Ada
Nebulizer Tidak Ada Ada
Otoskop Tidak Ada Ada
Scalpel Tidak Ada Ada
Pinset alat bengkok (Remky) Tidak Ada Ada
Pinset anatomis 14,5 cm Tidak Ada Ada
Pinset anatomis 18 cm Tidak Ada Ada
 Pinset bedah 14,5 cm Tidak Ada Ada
Pinset bedah 18 cm Tidak Ada Ada
Pinset epilasi Tidak Ada Ada
Pinset telinga Tidak Ada Ada
Semprit gliserin Tidak Ada Ada
Spalk Tidak Ada Ada
Spekulum hidung Tidak Ada Ada
Stand lamp Tidak Ada Ada
Standar infus Tidak Ada Ada
Laenac Tidak Ada Ada
Doppler Tidak Ada Ada
Suction pump Tidak Ada Ada
Brankar Tidak Ada Ada

2. Bahan Habis Pakai Pelayanan Umum Tidak Ada Ada

IV catheter no. 18 Tidak Ada Ada
IV catheter no. 20 Tidak Ada Ada
IV catheter no. 23 Tidak Ada Ada
IV catheter no. 26 Tidak Ada Ada
Alkohol Tidak Ada Ada
Anestesi topikal tetes mata Tidak Ada Ada
Benang chromic catgut Tidak Ada Ada
Benang silk Tidak Ada Ada
Povidone iodine Tidak Ada Ada
Disposible syringe 1 cc Tidak Ada Ada
Disposible syringe 2,5-3 cc Tidak Ada Ada
Disposible syringe 5 cc Tidak Ada Ada
Disposible syringe 10 cc Tidak Ada Ada
Disposible syringe 50 cc Tidak Ada Ada
Endotracheal tube neonatus sd dewasa Tidak Ada Ada
Google Tidak Ada Ada
Infus set Tidak Ada Ada
Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran penampang segitiga Tidak Ada Ada
Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran penampang bulat Tidak Ada Ada
Jarum jahit lengkung 3/8 lingkaran penampang segitiga Tidak Ada Ada
Jarum jahit lengkung 3/8 lingkaran penampang bulat Tidak Ada Ada
Kapas Tidak Ada Ada
Kasa non steril Tidak Ada Ada
Kasa steril Tidak Ada Ada
Kateter Folley Tidak Ada Ada
Kateter karet (Nelaton) Tidak Ada Ada
Lubricant gel Tidak Ada Ada
Masker Tidak Ada Ada
Hypoallergenic tape Tidak Ada Ada
Mucous suction silikon Tidak Ada Ada
Nasogastric tube Tidak Ada Ada
Pelilit kapas Tidak Ada Ada
Sabun tangan Tidak Ada Ada
Sarung tangan non steri Tidak Ada Ada
Sarung tangan steril Tidak Ada Ada
Selang karet untuk anus Tidak Ada Ada
Verban elastis Tidak Ada Ada
Water based gel untuk Doppler Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat Tidak Ada Ada

Tabung O2 & regulator Tidak Ada Ada
Laringoskop dewasa Tidak Ada Ada
Guedel Tidak Ada Ada
Resusitator anak set & sungkup Tidak Ada Ada
Resusitator dewasa set & sungkup Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
4. Perlengkapan Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
Bantal Tidak Ada Ada
Celemek plastik Tidak Ada Ada
Troli tabung O2 dengan tali pengaman Tidak Ada Ada
Duk bolong sedang Tidak Ada Ada
Timer Tidak Ada Ada
Kotak penyimpan jarum bekas Tidak Ada Ada
Lemari alat Tidak Ada Ada
Lemari obat Tidak Ada Ada
Mangkok untuk larutan Tidak Ada Ada
Meja instrumen Tidak Ada Ada
Perlak Tidak Ada Ada
Pispot Tidak Ada Ada
Sarung bantal, sprei, selimut Tidak Ada Ada
Sikat tangan Tidak Ada Ada
Sikat untuk membersihkan peralatan Tidak Ada Ada
Tempat sampah tertutup injak medis & non medis Tidak Ada Ada
Tempat kapas/kasa steril Tidak Ada Ada
Tromol kassa/kain steril Tidak Ada Ada
Sterilisator Tidak Ada Ada
Waskom cekung Tidak Ada Ada
Waskom cuci Tidak Ada Ada
Meja tulis Tidak Ada Ada
 Kursi kerja Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
5. Peralatan Medis Gigi Tidak Ada Ada
Dental Chair Tidak Ada Ada
Lampu Praktek Tidak Ada Ada
High Speed Bor Tidak Ada Ada
Low Speed Bor Tidak Ada Ada
Scaler Unit Tidak Ada Ada
Light Cure Unit Tidak Ada Ada
RO Viewer Tidak Ada Ada
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, PinsTidak Ada Ada
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) Tidak Ada Ada
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) Tidak Ada Ada
Bein Tidak Ada Ada
Crayer Tidak Ada Ada
Nerbaken Tidak Ada Ada
Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
Masker Tidak Ada Ada
Spuit Tidak Ada Ada
Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
Glass Slab Tidak Ada Ada
Glass Plate Tidak Ada Ada
Sendok Cetak Tidak Ada Ada
Kursi Kerja Tidak Ada Ada
Meja tulis Tidak Ada Ada

6. Laboratorium Tidak Ada Ada

Alat tes cepat molekuler Tidak Ada Ada
Blood cell counter Tidak Ada Ada
Fotometer Tidak Ada Ada
Hematology analyzer Tidak Ada Ada
Hemositometer Tidak Ada Ada
Kulkas utk penyimpanan reagen Tidak Ada Ada
Mikroskop binokuler Tidak Ada Ada
Torniket Tidak Ada Ada
Pipet mikro 5-50, 100-20, 500-1000ul Tidak Ada Ada
Rotator plate Tidak Ada Ada
Sentrifuse listrik Tidak Ada Ada
Sentrifuse mikrohematokrit Tidak Ada Ada
Tabung sentrifuse tanpa skala Tidak Ada Ada
Tally counter Tidak Ada Ada
Westergren set (tabung laju endap darah) Tidak Ada Ada
Urin analyzer Tidak Ada Ada
Batang pengaduk Tidak Ada Ada
Beker glass Tidak Ada Ada
Botol pencuci Tidak Ada Ada
Corong kaca 5 cm Tidak Ada Ada
Erlenmeyer glass Tidak Ada Ada
Gelas pengukur 100 ml Tidak Ada Ada
Gelas pengukur 500 ml Tidak Ada Ada
Pipet skala vol 1 cc Tidak Ada Ada
Pipet skala vol 10 cc Tidak Ada Ada
Rak pengering utk kertas saring SHK Tidak Ada Ada
Tabung reaksi 12 mm Tidak Ada Ada
Tabung reaksi dengan tutup karet gabus Tidak Ada Ada
Termometer 0-50oC Tidak Ada Ada
Wadah aquades Tidak Ada Ada
Blood lancet dengan autoklik Tidak Ada Ada
Kawat asbes Tidak Ada Ada
Kertas lakmus Tidak Ada Ada
kertas saring Tidak Ada Ada
Kaca objek Tidak Ada Ada
Kaca penutup/deck glass Tidak Ada Ada
Kertas golongan darah Tidak Ada Ada
Penghisap karet (aspirator) Tidak Ada Ada
Pot spesimen urine Tidak Ada Ada
Reagen pemeriksaan klinik Tidak Ada Ada
Scalpel Tidak Ada Ada
Tip pipet (kuning dan biru) Tidak Ada Ada
Tabung kapiler mikrohematokrit Tidak Ada Ada
Kaki tiga Tidak Ada Ada
kotak sediaan slide Tidak Ada Ada
Lampu spritus Tidak Ada Ada
Penjepit tabung dari kayu Tidak Ada Ada
Pensil kaca Tidak Ada Ada
Pemanas Tidak Ada Ada
Wadah untuk limbah benda tajam Tidak Ada Ada
Tempat sampah tertutup model injak Tidak Ada Ada
Rak pengering Tidak Ada Ada
Rak pewarna kaca preparat Tidak Ada Ada
Rak tabung reaksi Tidak Ada Ada
Stopwatch Tidak Ada Ada
Ose/sengkelit Tidak Ada Ada
Sikat tabung reaksi Tidak Ada Ada
 Timer Tidak Ada Ada
Kursi kerja Tidak Ada Ada
Meja tulis Tidak Ada Ada
Lemari peralatan Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
8. Peralatan Kunjungan Rumah Tidak Ada Ada
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) Tidak Ada Ada
Stetoskop Tidak Ada Ada
Tensimeter Tidak Ada Ada
Termometer Tidak Ada Ada
Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi Tidak Ada Ada

Poster/Leaflet/Booklet Tidak Ada Ada
Alat Peraga / Model Tidak Ada Ada
DVD Player/LCD Tidak Ada Ada
Soundsystem Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien Tidak Ada Ada
Contact Person Tidak Ada Ada
Kotak saran Tidak Ada Ada
Informasi banner Tidak Ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam 8 - 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

dr. Vira Sardika