REKAPITULASI PELAYANAN

FKTP KLINIK/PUSKESMAS X B
No NAMA NO KARTU BPJS
1 Samiyem 0000065421355
2 Juriyah 0001255638413
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH TOTAL

*UNTUK ANC ATAU PNC KOLOM KETERANGAN DIISI DENGAN KUNJUNGAN KE-X PASIEN
 REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM RJTP/RITP NON KAPITAS
FKTP KLINIK/PUSKESMAS X BULAN PELAYANAN JANUARI TAH
ALAMAT NO TELP TANGGAL
JL. RAWA BEBEK NO 5 RT 02 RW 05 081522351588 1/12/2016
JL. SARI ASIH 6, KEL. TITIP KEC. BEKASI TIMUR 021-8898256 1/13/2016

JUMLAH TOTAL

N KUNJUNGAN KE-X PASIEN

RITP NON KAPITASI
NAN JANUARI TAHUN 2017
TINDAKAN KETERANGAN* JUMLAH (Rp) TTD PASIEN
Persalinan Normal G1P1A0 600,000
Persalinan Normal G1P1A0 600,000