RUJUKAN PASIEN BPJS

No. : 88/PKP/III/2022
Dokumen
SOP
No. Revisi : -
Tanggal Terbit : 20-02-2022
KLINIK PRATAMA
MAPUSKESAD
Jl. Mayjen Soetoyo drg. Lidya Dimitra
RT/RW 003/011 Kel. Kusumah
Cililitan Lettu Ckm (K)
Jakarta Timur NRP 111700364100689
Telp. 021-8090107

1. Pengertian Rujukan Pasien BPJS adalah suatu tindakan melakukan

pengiriman Pasien BPJS ke Rumah Sakit untuk mendapatkan
penanganan yang lebih lanjut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk rujukan pasien
BPJS ke rumah sakit
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Klinik Pratama Mapuskesad Nomor :
SK/ /PKP/KLINIK PRATAMA MAPUSKESAD/2022 tentang
Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinik dan
Keselamatan Pasien
4. Referensi Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637).
5. `Prosedur 1. Pasien BPJS diperiksa oleh dokter/petugas poli rawat jalan
sesuai dengan SOP
2. Jila dari hasil pemeriksaan ternyata membutuhkan penanganan
lebih lanjut dilakukan di klinik maka dokter atau petugas
menyarankan kepada pasien BPJS untuk dirujuk ke Rumah
Sakit
3. Jika Pasien BPJS menyetujui ,Dokter atau petugas poli
membuat form rujukan pasien BPJS.
4. Petugas poli rawat jalan mengisi register rawat jalan dan
dimasukkan di data Pcare BPJS
6. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. RS Rujukan
7.Dokumen Terkait 1. Form rujukan
2. Rekam medis

Pasien BPJS diperiksa

oleh dokter/petugas poli
8.Diagram Alir rawat jalan sesuai dengan
SOP

Jila dari hasil pemeriksaan ternyata membutuhkan

penanganan lebih lanjut dilakukan di klinik maka dokter atau
petugas menyarankan kepada pasien BPJS untuk dirujuk ke
Rumah Sakit

Jila dari hasil pemeriksaan ternyata membutuhkan

penanganan lebih lanjut dilakukan di klinik maka dokter
atau petugas menyarankan kepada pasien BPJS untuk
dirujuk ke Rumah Sakit

Jika Pasien BPJS menyetujui ,Dokter atau petugas

poli membuat form rujukan pasien BPJS.
 RUJUKAN PASIEN BPJS

No. Dokumen :
DAFTAR /PKP/III/2022
TILIK No. Revisi : -
Tanggal Terbit : 20-02-2022

KLINIK PRATAMA
MAPUSKESAD
drg. Lidya Dimitra
Jl. Mayjen Soetoyo
Kusumah
RT/RW 003/011 Kel.
Lettu Ckm (K)
Cililitan
NRP 111700364100689
Jakarta Timur
Telp. 021-8090107

Unit :……………………………………………………..
Nama Petugas :…………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………....

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas memberitahu bahwa pasien perlu dirujuk ?

2 Apakah petugas meminta persetujuan pasien atau keluarga ?

3 Apakah petugas membuat surat rujukan ?

4 Apakah petugas menyelesaikan administrasi dan menyiapkan

ambulan?
5 Apakah petugas mendampingi saat berangkat ke RS ?

Jumlah

Compliance rate (CR) = Ʃ Ya x 100 %

Ʃ Ya + Tidak
=
=

Jakarta,
Pelaksana Audit / Tim Audit

Aditya Sofyansyah.,S.Farm.,Apt
Lettu Ckm NRP
 RUJUKAN PASIEN BPJS

No. : /PKP/III/2022
Dokume
REKAMAN No. : -
HISTORY Revisi
Tanggal Terbit : 2022

KLINIK PRATAMA
MAPUSKESAD
Jl. Mayjen Soetoyo drg. Lidya Dimitra
RT/RW 003/011 Kel. Kusumah
Cililitan Lettu Ckm (K)
Jakarta Timur NRP 111700364100689
Telp. 021-8090107

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

NIHIL