RUJUKAN PELAYANAN PASIEN

No. : /LKBP/III/
Dokumen 2022
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/3

FKTP KLINIK PRATAMA PARAMA

SATWIKA POLRES DUMAI DIDIT YUDISTIRA, S.A.P
JL. BHAYANGKARA AIPDA NRP 84040230
KOTA DUMAI

1. Pengertian Rujukan eksternal pasien adalah suatu proses pelimpahan pasien ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi / lebih berkompeten
dalam mengatasi masalah pasien untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut sesuai dengan penyakitnya.

2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam merujuk pasien yang tidak bisa
ditangani di FKTP Klinik Pratama Parama Satwika karena keterbatasan
SDM maupun sarana yang ada.

3. Kebijakan SK Kepala Klinik Nomor : /LKBP/III/2020 Tentang Layanan Klinis

yang Menjamin Kesinambungan Layanan.

4. Referensi Pedoman Layanan Klinis Pasien FKTP Klinik Pratama Parama Satwika.

5. Prosedur 1. Petugas Poli Umum dan menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran.
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang kajian medis awal.
3. Petugas melakukan anamnesa.
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi
tensi, nadi,suhu, dan laju pernapasan. Khusus untuk pasien
anak dilakukan penimbangan berat badan.
5. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang pemeriksaan
dokter.
6. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada
pasien.
7. Dokter memberikan informasi mengenai kondisi kesehatan yang
dialami pasien.
8. Dokter menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi
pasien tidak mampu ditangani di FKTP Klinik Pratama Parama
Satwika dan pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi / mampu mengatasi masalah pasien.
9. Petugas meminta pasien/keluarganya mengisi dan
menandatangani form informed consent.
10. Petugas memberikan kesempatan pasien untuk memilih sarana
pelayanan kesehatan lanjutan yang diinginkan sesuai sistem
BPJS jika menggunakan BPJS.
 Rumah sakit tipe B yang merupakan jejaring FKTP Klinik
Pratama Parama Satwika adalah :
 RSUD DUMAI
  Rumah sakit tipe C/D yang merupakan jejaring FKTP
Klinik Pusdik Intel adalah :
 Rumah Sakit Pertamina
11. Sistem rujukan bagi pasien dinas, keluarga dan purnawirawan
POLRI dapat langsung merujuk ke rumah sakit tingkat C/D,
tetapi jika ingin dirujuk ke RSUD Dumai tetap mengikuti prosedur
dari BPJS dengan sistem rujukan berjenjang.
12. Sistem rujukan bagi pasien dengan status kepesertaan BPJS
mandiri, pekerja Swasta, dinas daerah, BUMN harus mengikuti
proses rujukan dengan sistem rujukan berjenjang yaitu merujuk
ke rumah sakit tipe C/D terlebih dahulu sebelum di rujuk ke
rumah sakit tipe B.
6. Diagram alir
Petugas Poli
Umum, menerima
rekam medis

Petugas memanggil
pasien masuk ke ruang
kajian medis awal

Petugas melakukan
anamnesa

Petugas melakukan
pemeriksaan tanda-
tanda vital

Petugas memanggil
pasien masuk ke ruang
pemeriksaan dokter

Dokter mengidentifikasi
masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien

Dokter memberikan
informasi mengenai
kondisi kesehatan yang
dialami pasien

Penjelasan bahwa pasien

harus dirujuk ke fasilitas
yang lebih tinggi

Petugas meminta
pasien/keluarganya
menandatangani
informed consent.
7. Unit terkait 1. Poli umum
2. Unit rujukan

8. Riwayat Perubahan Dokumen

Tanggal mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan

RUJUKAN EKSTERNAL PASIEN

No. : /LKBP/III/
Dokume 2022
n
DAFTAR No. :
TILIK Revisi
Tanggal :
Terbit
Halaman :

FKTP KLINIK PRATAMA

PARAMA SATWIKA POLRES DIDIT YUDISTIRA, S.A.P
DUMAI AIPDA NRP 84040230
JL. BHAYANGKARA
KOTA DUMAI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas Poli Umum menerima rekam medis dari petugas pendaftaran ?
2. Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang kajian medis awal ?
3. Apakah petugas melakukan anamnesa ?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi tensi,
nadi,suhu, dan laju pernapasan. Khusus untuk pasien anak dilakukan
penimbangan berat badan ?
5 Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang pemeriksaan dokter ?
6 Apakah dokter mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien ?
7 Apakah dokter memberikan informasi mengenai kondisi kesehatan yang dialami
pasien ?
8 Apakah dokter menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di FKTP Klinik Pratama Parama Satwika dan pasien harus dirujuk
ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi / mampu mengatasi masalah
pasien ?
9 Apakah petugas meminta pasien/keluarganya mengisi dan menandatangani form
informed consent ?
10 Apakah petugas memberikan kesempatan pasien untuk memilih sarana pelayanan
kesehatan lanjutan yang diinginkan sesuai sistem BPJS jika menggunakan BPJS,
untuk pasien umum sesuai dengan keinginan pasien ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Dumai, 2022

Ps. Kasi Dokkes Polres Dumai

DIDIT YUDISTIRA, S.A.P

AIPDA NRP 84040230