ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN

YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN
No. / /UKP/
:
Dokumen PKMPKH/2020

Daftar No. Revisi : 00

Tilik Tanggal
:
terbit

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Umie Kulsum,mm

PAKUHAJI NIP.197508152010012009

Nama : Unit : Tanggal :

Evaluasi
No Prosedur Keterangan
Y T TB
1. Apakah Petugas menggunakan APD level 2 ?
2. Apakah Petugas menerima rekam medis dari
petugas pendaftaran kemudian memanggil
pasien masuk kedalam ruang pemeriksaan ?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan mengidentifikasi
masalah kesehatan yang terjadi pada pasien
kemudian memberikan informasi kepada
pasien mengenai kondisi kesehatan yang di
alami pasien ?
4. Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah
kesehatan pasien tidak mampu ditangani di
puskesmas dan harus dirujuk, apabila pasien
menolak maka harus menandatangani surat
penolakan rujukan ?
5. Apakah Petugas menjelaskan alternative

1/2
 penanganan yang diberikan rujukan tidak
mungkin dilakukan dengan memperhatikan
lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga ?
6. Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien
harus dirujuk kefasilitas kesehatan yang lebih
tinggi/mampu mengatasi masalah pasien dan
petugas mendokumentasikan kegiatan dalam
rekam medis ?
JUMLAH

Pakuhaji

Auditor

2/2