RUJUKAN

EKSTERNAL PUSKESMAS
No. Dokumen :
440/SOP/C/VII/126/III/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 06/03/2018

Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS dr. DWI EDY KUNCORO
ADIPALA I NIP. 19700427 200212 1 003
Pengertian Rujukan eksternal adalah suatu kegiatan memindahkan /
merujuk pasien ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi dan lebih lengkap fasilitasnya.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk panduan
di dalam melakukan rujukan eksternal di UPTD Puskesmas
Adipala I
Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/SK/A/II/023/I/2018
tentang rujukan ekternal Puskesmas
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
Langkah - langkah 1. Petugas memberikan penjelasan alasan pasien dirujuk
kepada pasien/ keluarga
2. Petugas mengecek tujuan rumah sakit yang ada di
pa.care sesuai diagnosa pasien
3. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga tentang
keputusan mereka
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan
rujukan untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat
penolakan rujukan bagi pasien yang tidak bersedia
dirujuk
5. Petugas menanyakan ketersediaan tempat pada rumah
sakit tujuan rujukan ( menerima/ menolak)
6. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang
dituju bahwa akan ada pasien yang dirujuk.
7. Petugas membuat dan melengkapi surat rujukan
8. Jika fasilitas kesehatan menolak pasien, petugas
memberi tahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan
lainnya
9. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima
pasien atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia
untuk ditujuk, maka pasien ditangani sesuai dengan SOP
alternative penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
10. Petugas memastikan pasien dalam keadaan stabil saat
dirujuk
11. Petugas mencatat dibuku register rujukan
Unit terkait 1. Ambulan
2. Rawat Inap
No Isi perubahan Tanggal mulai
Rekaman historis diberlakukan
perubahan
 RUJUKAN

EKSTERNAL PUSKESMAS
No. Dokumen :

No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :

Halaman :
UPTD PUSKESMAS dr. DWI EDY KUNCORO
ADIPALA I NIP. 19700427 200212 1 003

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas memberikan penjelasan

alasan pasien dirujuk kepada pasien/
keluarga ?
2. Apakah Petugas memberikan informasi pilihan
fasilitas rujukan yang dapat melayani pasien ?
3. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien/
keluarga tentang keputusan mereka ?
4. Apakah Petugas membuat dan meleng kapi surat
persetujuan rujukan untuk pasien yang bersedia
dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi pasien
yang tidak bersedia dirujuk ?
5. Apakah Petugas menanyakan ketersediaan tempat
pada rumahsakit tujuan rujukan (menerima/
menolak) ?
6. Apakah Jika fasilitas kesehatan menerima pasien,
petugas menyampaikan informasi pada fasilitas
rujukan yang dituju bahwa akan ada pasien yang
dirujuk.?
7. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
rujukan?
8. Apakah Jika fasilitas kesehatan menolak pasien,
petugas memberitahu pasien untuk memilih fasilitas
rujukan lainnya ?
9. Apakah Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia
menerima pasien atau pasien dan keluarga pasien
tidak bersedia untuk ditujuk, maka pasien
ditanggani sesuaidengan SOP alternatife
penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan ?
10. Apakah Petugas memastikan pasien dalam
keadaan stabil saat dirujuk
11. Petugas mencatat dibuku register rujukan
Jumlah
Compliance rate (CR)

Adipala,
Pelaksana/ Auditor
 ................……………....
NIP.