Persiapan Pasien Rujukan

No.Dokumen :
031/UKP/SOP.KAS/V/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
22 Mei 2019
Halaman : 1/3
KLINIK dr. Lenny Suryani
AMAL SEHAT NIP : 197505132014122101
1.Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi.
2.Tujuan Sebagai Pedoman
3. Kebijakan SK Kepala Klinik 048/UKP/SOP.KAS/V/2019 tentang Pelayanan
Klinis Klinik Amal Sehat
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5.Prosedur / 1. Persiapan alat dan bahan:
Langkah-langkah a. Rekam medis
b. Blangko persetujuan rujukan
c. Blangko penolakan rujukan
d. Surat rujukan
e. Buku register rujukan
2. Langkah-langkah:
a. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada
pasien / keluarga pasien
b. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang
dapat melayani pasien.
c. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang keputusan mereka.
d. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan
 untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan
rujukan bagi pasien yang tidak bersedia dirujuk.
e. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit
tujuan (menerima / menolak).
f. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang dituju
bahwa akan ada penderita yang dirujuk. Petugas juga membuat
dan melengkapi surat rujukan sesuai dengan SOP Rujukan
g. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas memberitahu
pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.
h. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien
atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk,
maka pasien ditangani sesuai dengan SOP alternatif
penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan.
i. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat
dirujuk Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan keadaan
umum baik dan tidak memenuhi kriteria emergensi, pasien
ke fasilitas rujukan tanpa didampingi petugas / diantar
ambulan. Apabila pasien dalam keadaan emergensi, tangani
pasien sesuai dengan SOP rujukan pasien emergensi
6.Diagram Alir Petugas member Memberikan
Rujukan
penjelasan alasan informasi pilihan
pasien dirujuk fasilitas rujukan

Perawat
menanyakan Petugas membuat & Menanyakan
ketersediaan melengkapi surat keputusan mereka
tempat RS persetujuan rujukan untuk dirujuk
rujukan

Jika fasilitas kesehatan

Petugas tidak menerima pasien,
menyampaikan maka petugas
informasi pada memberitahu pasien
fasilitas rujukan yang untuk memilih fasilitas
dituju lain

Jika semua fasilitas rujukan

tidak bersedia menerima
Petugas memastikan pasien/pasien tidak bersedia
pasien dalam kondisi untuk dirujuk. Tangani sesuai
stabil, saat dirujuk dengan SOP

7. Hal-hal yang
perlu di perhatiakn
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA / KB
4. UGD
9. Dokumen terkait 1. SOP Rujukan
2. SOP Rujukan Pasien Emergensi
3. SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
10. Rekaman No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
historis perubahan diberlakukan

RUJUKAN
No. Dokumen : 031/UKP/SOP.KAS/V/2019

No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai Berlaku : 22 Mei 2019
TILIK
KLINIK AMAL Halaman : 1/2
SEHAT
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas memberi penjelasan alasan pasien

dirujuk pada pasien / keluarga pasien?
2. Apakah Petugas memberikan informasi pilihan
fasilitas rujukan yang dapat melayani pasien?
3. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien dan
keluarga pasien tentang keputusan mereka?
4. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
persetujuan rujukan untuk pasien yang bersedia
dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi pasien yang
tidak bersedia dirujuk?
5. Apakah Perawat menanyakan ketersediaan tempat
pada Rumah Sakit tujuan (menerima / menolak)?
6. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat
rujukan sesuai dengan SOP Rujukan. Jika fasilitas
 kesehatan menerima pasien, petugas memberitahu
pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.?
7. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas
memberitahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan
lainnya?
8. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima
pasien atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia
untuk dirujuk, maka pasien ditangani sesuai dengan
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan?
9. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi
stabil saat dirujuk Untuk pasien dalam keadaan
stabil dengan keadaan umum baik dan tidak
memenuhi kriteria emergensi, pasien ke fasilitas
rujukan tanpa didampingi petugas / diantar
ambulan. Apabila pasien dalam keadaan
emergensi, tangani pasien sesuai dengan SOP
rujukan pasien emergensi?
CR : ………..%

Serang,……….2019
Pelaksana/Auditor

(…………………..)