PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN

No. : SOP/UKP/194/2019
Dokumen
No.
S : 00
O Revisi
P Tanggal
: 04/01/2019
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Yani Haryani S., MM
Depok Jaya NIP. 196205111988032008
Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang
1. Pengertian harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi

Sebagai Pedoman melakukan persiapan rujukan pada pasien

2. Tujuan
dengan indikasi medis yang memerlukan rujukan
SK Kepala Puskesmas Depok Jaya No.011/02/Kpts/PKM.
3. Kebijakan DEPOK JAYA / Huk / 2019 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Klinis
Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang
4. Referensi Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
 1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada
pasien / keluarga pasien
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang
dapat melayani pasien.
3. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang keputusan mereka.
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan
untuk pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan
rujukan bagi pasien yang tidak bersedia dirujuk.
5. Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit
tujuan (menerima / menolak) dengan menghubungi Rumah
Sakit tujuan.
6. Petugas menyampaikan informasi pada fasilitas rujukan yang
dituju jika fasilitas kesehatan menerima pasien yang bahwa
5. Langkah- akan ada penderita yang dirujuk. Petugas juga membuat dan
langkah melengkapi surat rujukan dan form resume klinis
7. Jika fasilitas kesehatan menolak pasien, petugas memberitahu
pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.
8. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien
atau pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk,
maka pasien ditangani sesuai dengan SOP alternatif
penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat
dirujuk Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan
keadaan umum baik dan tidak memenuhi kriteria
emergensi, pasien ke fasilitas rujukan tanpa didampingi
petugas / diantar ambulan. Apabila pasien dalam keadaan
emergensi, tangani pasien sesuai dengan SOP rujukan
pasien emergensi.

6. Unit Terkait -

6. Bagan Alir -

SOP PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN 2/2

 DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

Unit : ………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………

No Langkah - Langkah Ya Tidak Keretangan

1. Apakah Petugas memberi penjelasan alasan pasien

dirujuk pada pasien / keluarga pasien?
2. Apakah Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas
rujukan yang dapat melayani pasien?
3. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang keputusan mereka?

4. Apakah Petugas membuat dan melengkapi surat

persetujuan rujukan untuk pasien yang bersedia dirujuk
atau surat penolakan rujukan bagi pasien yang tidak
bersedia dirujuk?
5. Apakah Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada
Rumah Sakit tujuan (menerima / menolak) dengan
menghubungi Rumah Sakit tujuan?
6. Apakah Petugas menyampaikan informasi pada fasilitas
rujukan yang dituju jika fasilitas kesehatan menerima
pasien yang bahwa akan ada penderita yang dirujuk.
Petugas juga membuat dan melengkapi surat rujukan dan
form resume klinis?
7. Apakah Jika fasilitas kesehatan menolak pasien, petugas
memberitahu pasien untuk memilih fasilitas rujukan
lainnya?
8.
Apakah Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia
menerima pasien atau pasien dan keluarga pasien tidak
bersedia untuk dirujuk, maka pasien ditangani sesuai
dengan SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan?

9. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi

stabil saat dirujuk? Untuk pasien dalam keadaan
stabil dengan keadaan umum baik dan tidak
memenuhi kriteria emergensi, pasien ke fasilitas
rujukan tanpa didampingi petugas / diantar ambulan.
Apabila pasien dalam keadaan emergensi, tangani
pasien sesuai dengan SOP rujukan pasien emergensi.
Jumlah

Compliance rate (CR): …………. % Depok,

Pelaksana

SOP PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN 2/2