RUJUKAN Pimpinan Klinik

No.Dokumen :166/SOP/ADMKHS/VIII/2023
No.Revisi :-
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 2 Halaman
H. Syahruddin
Tanda tangan ka./pimp/ klinik
KLINIK
PRATAMA H.
SYAHRUDDIN

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggungjawab timbal balik terhadap
satu/lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertical
dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu,
atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang dituju
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kampung Baru Nomor :
445 / 013 / Admin - SK / KPB / I / 2018 Tentang
Kebijakan Administrasi dan Manajemen Puskesmas di Puskesmas
Kampung Baru
4. Referensi Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan
Rujukan,2014
5. Alat dan 1. Rekammedis
Bahan 2. Surat rujukan
3. Register rujukan
4. Informed consent
6. Langkah- 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
langkah profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding
serta penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan criteria
pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai alasan pasien dirujuk.
5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib
mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan medis
yang berisi alasan penolakan untuk dirujuk. Petugas
memberikan informasi tentang alternative pengobatan, risiko
alternative pengobatan dan risiko tentang keputusan yang
diambil pasien, sesuai dengan SOP alternative penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat
rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan
7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan
yang meliputi :
a. Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor
kartu jaminan
c. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan
terapi yang telah diberikan
d. Tandatangan petugas dan stempel puskesmas
8. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di
buku register rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas memasukkan
data rujukan secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi
yang telah diberikan, diagnosa, petugas yang menangani serta
poliklinik dan rumah sakit yang dituju.
9. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien.
10. Pasien yang dengan criteria gawat darurat, saat dirujuk harus
didampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan
ambulan. Sesuai dengan SOP Rujukan Pasien Emergensi
7. Bagan Alir
Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai
standar profesi

Petugas menegakkan diagnosis utama dan

diagnosis banding serta penanganan yang dapat

Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai

dengan criteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk

Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan

keluarga pasien mengenai alas an pasien dirujuk

Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan,

pasien wajib mengisi dan menandatangani surat
penolakan tindakan medis

Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas

menyiapkan surat rujukan, sesuai dengan SOP
Persiapan Rujukan

Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat

rujukan

Petugas mencatat data pasien dan fasilitas

kesehatan rujukan di buku register rujukan

Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien

atau keluarga pasien

Pasien yang dengan criteria gawat darurat, saat

dirujuk harus didampingi petugas yang kompeten
dan diantar dengan ambulan
8. Hal-hal Surat Rujukan Berlaku tiga Bulan Ke Poli yang sama
yang perlu
diperhatik
 an
9. Unit 1. Poliklinik Umum
Terkait 2. IGD
3. KIA/KB

10. Dokumen 1. SOP Pengkajian Awal klinis

Terkait 2. SOP Pelayanan Medis
3. Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4. SOP Persiapan Rujukan
5. SOP Rujukan Pasien Emergensi
6. SOP Transportasi rujukan
7. SOP alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
11. Rekaman
Perubaha
No Yang Diubah Isi Tanggal
n Histori . Perubahan Diberlakukan