RUJUKAN

No. Dokumen : TDK/SOP-043/2019

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 14 Januari 2019

Halaman :2
UPT PUSKESMAS dr. H. TRIJONO PATONO PUTRO, M.KES
LOK BAHU
NIP. 197411162006041011
SAMARINDA
1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit
atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan kurang
kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang dituju
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.188.4/080/100.02.025/2019 tentang Layanan yang
menjamin kesinambungan layanan
4. Referensi 1. Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009
2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Faskes Dasar dan Rujukan, 2014
5. Prosedur / 1. Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
Langkah-langkah
profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding serta
penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP Pelayanan Medis
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan kriteria pasien-
pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai alasan pasien dirujuk.
5. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib mengisi dan
menandatangani surat penolakan tindakan medis yang berisi alasan
penolakan untuk dirujuk. Petugas memberikan informasi tentang alternatif
pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan
yang diambil pasien, sesuai dengan SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
6. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan surat
rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan
7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi:
- Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
- Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
- Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, tindakan dan terapi yang
telah diberikan
- Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
 8. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku
register rujukan. Untuk pasien JKBM dan BPJS, petugas memasukkan
data rujukan secara online sesuai dengan identitas pasien, terapi yang
telah diberikan, diagnosa, petugas yang menangani serta poliklinik dan
rumah sakit yang dituju.
9. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien.
10.Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus didampingi
petugas yang kompeten dan diantar dengan ambulan. Sesuai dengan
SOP Rujukan Pasien Emergensi
6. Diagram Alir
Petugas melakukan melakukan
kajian terhadap pasien sesuai
standar profesi, sesuai dengan
SOP Pengkajian awal klinis

Petugas menegakkan diagnosis

utama dan diagnosis banding serta
Petugas memastikan pasien yang penanganan yang dapat diberikan,
dirujuk sesuai dengan kriteria pasien- sesuai dengan SOP Pelayanan
pasien yang perlu/harus dirujuk Medis

Apabila pasien menolak untuk dilakukan

Petugas memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarga pasien mengenai
alasan pasien dirujuk.
Petugas menulis secara lengkap
data di dalam surat rujukan yang
meliputi:
Nama faskes dan poli yang dituju
beserta lokasi faskes tersebut
Identitas pasien berupa nama,
umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
Resume klinis berupa anamnesis
singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis
banding, tindakan dan terapi yang
telah diberikan
Tanda tangan petugas dan stempel
puskesmas
rujukan, pasien wajib mengisi dan
menandatangani surat penolakan
tindakan medis yang berisi alasan
penolakan untuk dirujuk. Petugas
memberikan informasi tentang alternatif
pengobatan, risiko alternatif pengobatan
dan risiko tentang keputusan yang
diambil pasien, sesuai dengan SOP
alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Untuk pasien yang bersedia dirujuk,
petugas menyiapkan surat rujukan,
sesuai dengan SOP Persiapan
Rujukan

Petugas mencatat data pasien dan

fasilitas kesehatan rujukan di buku
register rujukan. Untuk pasien JKBM
dan BPJS, petugas memasukkan data Petugas menyerahkan surat rujukan
rujukan secara online sesuai dengan kepada pasien atau keluarga
identitas pasien, terapi yang telah pasien.
diberikan, diagnosa, petugas yang
menangani serta poliklinik dan rumah
sakit yang dituju.

Pasien yang dengan kriteria gawat

darurat, saat dirujuk harus didampingi
petugas yang kompeten dan diantar
dengan ambulan. Sesuai dengan
SOP Rujukan Pasien Emergensi

7. Unit Terkait