RUJUKAN

No.Dokumen :
No. Revisi :0
SO Tgl. Terbit : 2/11/2008
P Halaman :1/3

1. Pengertia Suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

n melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu / lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertical
dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu
atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan rujukan kefasilitas
kesehatan yang dituju.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas nomor: / tentang rencana rujukan.

4. Referensi Permenkes No. 1 tahun 2012 tentang rujukan pelayanan kesehatan

perorangan.
5. Alat dan a. Alat dan bahan.
bahan.  Rekam medis.
 Surat rujukan.
 Register rujukan.
 Informed consent.
b. Petugas yang menjalankan.
 Petugas klinis.
6. Langkah- a. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
langkah profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal klinis.
b. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding
serta penanganan yang dapat diberikan, sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis.
c. Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan criteria
pasien-pasien yang perlu / harus dirujuk.
d. Petugas member penjelasan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai alas an pasien dirujuk, sarana yang dituju
dan kapan akan dilakukan..
e. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien wajib
mengisi dan menandatangani surat penolakan tindakan medis
yang berisi alasan penolakan untuk dirujuk. Petugas
memberikan informasi tentang alternative pengobatan, risiko
alternative pengobatan dan risiko tentang keputusan yang
diambil pasien, sesuai dengan SOP alternative penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.
f. Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas menyiapkan
surat rujukan, sesuai dengan SOP Persiapan Rujukan.
g. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan
yang meliputi :
1) Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut.
2) Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor
kartu jaminan.
3) Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis banding,

3/3
 tindakan dan terapi yang telah diberikan dan kebutuhan
pasien.
4) Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas.
h. Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di
buku register rujukan. Untuk pasien BPJS, petugas
memasukkan data rujukan secara online sesuai dengan identitas
pasien, terapi yang telah diberikan, diagnosa, petugas yang
menangani serta poli klinik dan rumah sakit yang dituju.
i. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien.
j. Pasien yang dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus
didampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan
ambulan. Sesuai dengan SOP Rujukan Pasien Emergensi.

3/3
7. Bagan
Alir Petugas
Melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi.

Petugas menegakkan diagnosis utama dan banding serta penanganan.

Petugas memastikan pasien dirujuk sesuai dengan criteria pasien yang perlu
dirujuk.

Petugas memberikan penjelasan kepada pasein dan keluarga mengenai ala an

dirujuk.

Bila pasien menolak dirujuk, pasein wajib mengisi alasan dan

menandatangani surat penolakan tindakan medis.

Petugas memberikan informasi alternative pengobatan, resikonya yang akan

diterima pasien.

Bila pasien sedia dirujuk, petugas menyiapkan surat rujukan.

Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan.

Petugas mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku register,
pasien JKBM dan BPJS petugas memasukkan data rujukan secara online.

Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien / keluarga pasien.

Pasien dengan criteria gawat darurat saat dirujuk harus didampingi petugas
kompeten.

1. Hal-hal Pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung

yang jawab timbal balik terhadap satu / lebih kasus penyakit
perlu
diperhatik
an
2. Unit a. Ruang Pelayanan Umum.
terkait b. Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut.
c. Ruang Pelayanan KIA.
d. Ruang Pelayanan UGD.
e. RuangPelayanan KB.
f. Ruang Tindakan.
g. Puskesmas Pembantu.

3/3
 3. Dokume a. SOP Pengkajian Awal klinis.
n Terkait b. SOP Pelayanan Medis.
c. SOP Persiapan Rujukan.
d. SOP Rujukan Pasien Emergensi.
e. SOP alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan.

4. Rekaman historis perubahan.

No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

3/3