RUJUKAN

No. Dokumen : 440/ /SOP/

S UKP/V/2018
O No. Revisi :
P Tanggal Terbit : 21 Mei 2018
Halaman : 1/4
UPT Puskesmas Zuraidah, SKM
Margo Mulyo NIP.196308141990022004

1. Pengertian Serangkaian kegiatan yang berhubungan dengan pelimpahan

tanggung jawab atas suatu masalah medis dari Puskesmas ke
fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai pedoman/acuan bagi petugas agar dapat
memberikan pelayanan rujukan kepada pasien ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Margo Mulyo Nomor.
440/....../SK/PKM.MM/IV/2018 tentang Pelayanan Klinis di
UPT Puskesmas Margo Mulyo
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur / 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai
Langkah- standar profesi.
langkah 2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis
banding serta penanganan yang dapat diberikan.
3. Petugas memastikan pasien yang akan dirujuk sesuai
dengan kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk.
4. Petugas memberi penjelasan ke pada pasien dan
keluarga pasien mengenai alasan pasien dirujuk,
sarana yang dituju, kapan harus dilakukan.
5. Petugas memberikan informasi tentang alternatif
pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko
tentang keputusan yang diambil pasien apabila pasien
menolak untuk dilakukan rujukan dan pasien wajib
mengisi dan menandatangani surat penolakan
tindakanmedis yang berisi alasan penolakan untuk
dirujuk.
6. Petugas menyiapkan surat rujukan untuk pasien yang
bersedia dirujuk.
7. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat
rujukan yang meliputi:
 a. Nama fasilitas kesehatan dan unit yang dituju.
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat.
c. Resume klinis berupa anamnesis singkat.
d. Tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas.
8. Petugas mendokumentasikan kegiatan di rekam medis
dan buku register rujukan.
9. Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
10. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien/
keluarga.
11. Pasien dengan kriteria gawat darurat, saat dirujuk harus di
dampingi petugas yang kompeten dan diantar dengan
ambulans, dan stabilisaster lebih dahulu
6. Diagram Alir
Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai
standar profesi.

Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis

banding serta penanganan yang dapat diberikan

Petugas memastikan pasien yang akan dirujuk sesuai

dengan kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk

Petugas memberi penjelasan kepada pasien dan

keluarga pasien mengenai alasan pasien dirujuk

Petugas memberikan informasi tentang alternatif

pengobatan

Petugas menyiapkan surat rujukan untukpasien yang

bersedia di rujuk.

Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat

rujukan

Petugas mendokumentasikan kegiatan di rekam

medis dan buku register rujukan.
 7. Hal-hal yang 1. Tipe rumah sakit rujukan
diperlu 2. Ketersediaan dokter spesialis di rumah sakit rujukan
diperhatikan
8. Unit terkait Seluruh unit pelayanan

9. Dokumen 1. Rekam medis

Unit Terkait 2. Form rujukan
3. Informed consent

10. Rekaman Historis

Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl.
 RUJUKAN
No. Dokumen : 440/ /DT/UKP/
PKM-MM/..../2018
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas Zuraidah, SKM

Margo Mulyo NIP.196308141990022004

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah petugas mendiagnosa pasien, dan harus dirujuk ke
1. rumah sakit untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut
ataupun terapi yang sesuai.

Apakah petugas memberikan informasi tentang rujukan dengan

cara yang mudah dipahami kepada pasien dan keluarga
2.
mengenai alasan pasien dirujuk, sarana yang dituju dan kapan
harus dirujuk.

Apakah petugas menyiapkan dan menjelaskan isi informed

3.
consent kepada pasien dan keluarga.

Apakah petugas meminta pasien/keluarga pasien untuk

4.
menandatangani form persetujuan rujukan

Apakah apabila pasien/keluarga menolak dirujuk setelah diberi

5. penjelasan, petugas meminta kepada pasien/keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan untuk dirujuk

6. Apakah membuat resume klinis mengenai kondisi pasien

Apakah petugas membuat prosedur dan tindakan yang telah

7.
dilakukan dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut.

Apakah petugas melakukan komunikasi dengan faskes yang

8. menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut menerima rujukan

9. Apakah petugas membuatkan surat rujukan

Apakah petugas memberikan surat rujukan kepada

10.
pasien/keluarga pasien.

11. Apakah petugas menyiapkan transportasi rujukan.

Apakah petugas mendampingi pasien dan melakukan
12.
monitoring kondisi pasien selama proses rujukan.
 Apakah petugas meminta bukti tanda sudah merujuk pada
13.
faskes rujukan.
14. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan

Compliance rate (CR) : ………………………%

Margo Mulyo,…………. 2018

Pelaksana / Auditor

(………………….......)