LAMPIRAN USULAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumtera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap Non Rawat Inap

: 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil,

Karakteristik Terpencil
4) Sangat Terpencil

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak,

Keterangan ada cadangan/tidak, besar daya dalam 24 Jam
VA)

2. Ketersediaan air bersih (ada/tidak) Ada

3. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya

4. Jumlah tenaga kesehatan yang

: 58
tersedia di puskesmas

Nama PJ Alkes : Rusmina , Am.Keb

No. HP : 0823-7545-7834

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI

KODE ALAT DI (YANG MASIH JUMLAH ADA DI RUANGAN MANA/SET APA SAJA
NO NAMA ALAT DI ASPAK NON RAWAT
ASPAK RAWAT INAP BERFUNGSI) USULAN (TULISKAN JUMLAHNYA)
INAP hanya tulis ANGKA
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 1 1 1 0 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
kocher

Ruang KIA (Set pemeriksaan kesehatan anak):

Ruang Persalinan (Set bayi baru lahir):
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 4 4 2 2 Set Puskesmas Keliling:
Kit Posyandu:

Alat Test Darah Portable / rapid Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN

3 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 2 2 2 0 Kit:
Urat, Kolesterol) Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:

Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan

Aspirator/Vacuum/Baby Suction pump Maternal dan Neonatal):
4 20903052 2 3 1 0
portable Set tindakan medis/gawat darurat:
Set rawat inap:

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

5 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 2 2 0 0 Kesehatan Gigi dan Mulut):
Kit UKGS:
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
6 30504008 Automated external defibrillator (AED) 1 1 0 0
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
Automated hemoglobin
7 20205010 1 1 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
system/hematology analizer

Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):

Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal):
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Tindakan Medis/Gawat Darurat):
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set pelayanan KB:
8 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 23 24 5 18 Set AKDR Pasca plasenta:
PHK kit:
Kit bidan:
Set rawat inap:
Set Kesehatan Gigi dan Mulut:
Set Puskesmas Keliling:
Kit UKS:
Kit UKGS:

9 10902007 Bed patient 0 4 sd 8 0 3 Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap)

Set kesehatan gigi dan mulut:
10 10601016b Bein lurus besar 2 2 30-Dec 30-Dec
Set Puskesmas Keliling:
Set kesehatan gigi dan mulut:
11 10601016k Bein Lurus Kecil 2 2 0 0
Set Puskesmas Keliling:
Ruang Pemeriksaan Umum (Set Pemeriksaan
12 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1 0 0
Umum)
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
13 10603006t Bor Intan 1 1 0 0
Kesehatan Gigi dan Mulut)

Ruang Rawat Pasca Persalinan:

14 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 3 1 0 Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

15 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 1 1 0 0
Kesehatan Gigi dan Mulut)

16 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1 0 1 Ruang Farmasi (set Farmasi)

Centrifugal chemistry analyzer for

17 10102003 1 1 0 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
clinical use/centrifuge kimia klinik
 Ruang laboratorium (Set Laboratorium):
18 21702009 Corong 2 2 1 0
Ruang farmasi (set farmasi):
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
19 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 1 1 0
Kesehatan Gigi dan Mulut)
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
20 10603003 Dental handpiece 1 1 0 0
Kesehatan Gigi dan Mulut)

Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan

Primer:
Ruang Persalinan (Set Obstetrti dan
Ginekologi):
21 21501022 Doppler 5 5 2 0
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Tindakan Medis/Gawat Darurat):
Ruang KIA (set pemeriksaan kesehatan ibu):
Kit Bidan:

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

22 20603021e Double Ended Applier and Carve 2 2 0 0 Kesehatan Gigi dan Mulut):
Kit UKGS:
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
23 11106027 Doyeri Probe Lengkung 1 1 1 0
Maternal dan Neonatal)
24 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1 1 0 Set Tindakan medis/gawat darurat:
Electrocauter/Electro
25 21203003 0 3 0 0 Set rawat inap:
Cauterisasi/Thermal cautery unit
Set Kesehatan gigi dan mulut:
26 20603021a Enamel Access Cutter 2 2 0 0
Kit UKGS:

Set AKDR Pasca placenta:

27 10902043 Fenster klem 2 2 6 0 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set

28 11603082 Forceps Aligator 3 3 0 0
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
29 11603083 Forceps Bayonet 3 3 0 0
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
30 1801025 Fotometer 1 1 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Ruang pemeriksaan Umum (Set Pemeriksaan
31 11001018 Garpu tala 2 2 3 0 Umum):
Set UKS:
32 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 1 1 1 0 Ruang Farmasi (set Farmasi)
33 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 1 1 1 0 Ruang Farmasi (set Farmasi)
34 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 1 1 1 0 Ruang Farmasi (set Farmasi)
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
35 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 2 2 0 1
Tindakan Medis/Gawat Darurat)

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set pemeriksaan kesehatan ibu:
36 21104026 Gunting Angkat Jahitan 7 10 3 0 PHN kit:
Kit bidan:
Set rawat inap:

37 21104019 Gunting benang 3 3 3 0 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):

38 21104020 Gunting episiotomi 3 3 3 0 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi)

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Set tindakan medis/gawat darurat:
Set Puskesmas keliling:
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
39 11603098LeTj 7 10 3 0 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
(Metzenbaum)
Maternal dan Neonatal):
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit:

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Set tindakan medis/gawat darurat:
Set Puskesmas keliling:
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
40 11603098LeTp 7 10 3 0 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
(Metzenbaum)
Maternal dan Neonatal):
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit:

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Set tindakan medis/gawat darurat:
Gunting Lurus, Ujung Tajam Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
41 11603098LuTj (Metzenbaum) 5 8 3 0 Maternal dan Neonatal):
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit:

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Set tindakan medis/gawat darurat:
Gunting Lurus, Ujung Tumpul Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
42 11603098LuTp (Metzenbaum) 5 8 3 0 Maternal dan Neonatal):
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit:
 Set tindakan medis/gawat darurat:
Set Puskesmas keliling:
Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
43 21104027 Gunting Perban 10 10 3 7 Set pemeriksaan kesehatan ibu:
PHN kit:
Kit bidan:
Kit Posyandu:

Set pemeriksaan umum:

44 10701020h Handle kaca laring 2 2 0 0
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set Kesehatan gigi dan mulut:
45 20603021f Hatchet 2 2 0 0
Kit UKGS:
46 200214 Higro Termometer 1 1 0 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
47 11603102 Hooked probes 1 1 0 0
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
48 20902008 Infant radiant warmer 1 1 1 0
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
49 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1 0 0
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
50 20902052 Infant T piece System 1 1 0 0
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
51 20902035 Infusion pump 1 1 0 0
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
52 20902018 Inkubator infant 1 1 1 0
Maternal dan Neonatal)
53 31105014 IUD Kit 1 1 1 1 Ruang Persalinan, Set AKDR

54 10603031 Jarum 1 1 0 1 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

55 10603032A Jarum K-File (15-40) 1 1 0 0
Kesehatan Gigi dan Mulut)
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
56 10603032B Jarum K-File (45-80) 1 1 0 0
Kesehatan Gigi dan Mulut)
Set pemeriksaan umum:
57 10701020A Kaca laring 2 2 0 0
Set tindakan medis/gawat darurat:

Set kesehatan gigi dan mulut:

Set Puskesmas keliling:
58 10601019 Kaca mulut 18 18 1 0 Kit UKGS:
Kit UKS:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:

59 11104030 Kait dan kuret serumen 1 1 1 0 Set tindakan medis/gawat darurat:

Ruang KIA:
sesuai sesuai
60 20805038 Kateter penghisap lendir sesuai kebutuhan 0 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
kebutuhan kebutuhan
Set perawatan pasca persalinan:

Klem arteri, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 Set tindakan medis/gawat darurat:

61 11106020LG12 3 6 3 0
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:
Klem Arteri, Lengkung Tanpa Gigi Set tindakan medis/gawat darurat:
62 11106020L12 3 6 3 0
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:
Klem Arteri, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 Set tindakan medis/gawat darurat:
63 11106020G12 3 6 3 0
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:

Klem Arteri, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 Set tindakan medis/gawat darurat:

64 11106020GL12 3 6 3 0
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:
Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set Perkesmas/PHN kit:
65 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 11 11 1 0

Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

66 11106022LB Klem Linen Backhauss 3 6 0 0 Set rawat inap:

67 11106016 Klem ovum 3 3 3 0 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Set obstetri dan ginekologi:

68 11106017 Klem tali pusat 5 5 3 0
Kit bidan:
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
69 11106022B 0 3 3 0 Set rawat inap:
Kunci (Baraquer)

70 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio (Schroder) 3 3 1 0 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Ruang KIA:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set obstetri dan ginekologi:
71 21701033 Kom dilengkapi tutup 9 9 0 3 Ruang persalinan:
Set Puskesmas keliling:
Kit bidan:
Kit Perkesmas/PHN kit:
 Set Tindakan medis/gawat darurat:
Ruang Sterilisasi:
Set Puskesmas keliling:
korentang, lengkung, penjepit alat steril, Set Rawat inap:
72 11603076uk.23 12 15 0 3
(Cheattle) Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set Obstetri dan ginekologi:

Kit UKGS
73 10605009L Kursi Gigi Lapangan 1 1 0 1

Set tindakan medis/gawat darurat:

74 11402026 Kursi roda 1 2 3 0
Set rawat inap:
Set tindakan medis/gawat darurat :
75 10903137 Lampu kepala / head lamp 2 2 5 6
Set pemeriksaan umum:
Set tindakan medis/gawat darurat (Laringoskop
76 20403082 Laringoskop 2 2 0 0
dewasa):

Set tindakan medis/gawat darurat:

77 20403082neobilahlLaringoskop neonatus bilah lurus 2 2 0 0 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Ruang laboratorium/Set laboratorium:

78 21702038 Lemari Es 3 3 1 0 Ruang ASI/Set ASI:
R. Farmasi/set farmasi:
11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan 1 1 1 1 Set pemeriksaan umum
79 refraksi

80 20603017 Light Curing 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut

81 11201021 Lup binokuler 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum

82 11603062 Magill forcep 3 3 0 3 Set tindakan medis/gawat darurat:

Set Pemeriksaan Umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu:
83 10903113 6 8 1 0
table Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set kesehatan gigi dan mulut:
Set rawat inap:

Meja Periksa Ginekologi dan kursi

84 21101017MP 1 1 1 0 Set pemeriksaan kesehatan ibu
pemeriksa

Ruang KIA:
PHN kit:
Kit bidan:
Kit SDIDTK:
85 21702034 Meteran (METLINE) 7 7 1 2 Set pemeriksaan umum:
Set Puskesmas keliling:
Kit Kesehatan Lansia/Posbindu PTM:

86 200216 Mikroskop binokuler 1 1 2 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)

Ruang farmasi/set farmasi:
87 10903092 Mortir 2 2 2 1
Set puskesmas keliling:

set tindakan medis/gawat darurat (kanula

oksigen dewasa):
88 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 3 6 1 0 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set rawat inap:

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal):

Natural nonabsorbable silk surgical sesuai sesuai Set tindakan medis/gawat darurat:
89 21603054 suture kebutuhan kebutuhan 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Set Puskesmas keliling:

Set tindakan medis/gawat darurat:

90 20403044 Nebulizer 1 2 1 0
Set rawat inap:
91 10903148 Neck Collar,anak 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat
92 10903149 Neck Collar, Dewasa 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat

Set obstetri dan ginekologi:

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set Tindakan medis/gawat darurat:
93 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 12 15 3 0
Set kesehatan gigi dan mulut:
set Puskesmas keliling:
Set rawat inap:
 Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set perawatan pasca persalinan:
Set kesehatan gigi dan mulut:
Set Puskesmas keliling:
Set rawat inap:
Set pemeriksaan umum:
94 10903095 Nierbeken 15 16 4 0 Set tindakan medis/ gawat darurat:
Kit UKS:
Kit bidan:
Ruang Persalinan:
Kit Perkesmas/PHN kit:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:

95 21201039 Opthalmoscope 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum

Set pemeriksaan umum:
96 10703014 Otoscope 3 3 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat:
Kit UKS:
97 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1 1 3 Set kesehatan gigi dan mulut
Kit Perkesmas/PHN kit:
98 10903167 Pen Lancet 2 2 2 1
Set Puskesmas keliling:

Set pemeriksaan umum:

Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set pemeriksaan kesehatan anak:
Set pemeriksaan khusus:
Kit Perkesmas/PHN kit:
99 20903054 Pen Light / Lampu Senter 9 11 1 0 Set Puskesmas keliling:
Kit UKS:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set rawat inap:
Kit bidan:

Set pemeriksaan kesehatan anak:

100 11106026 Penghisap Lendir (neonatus) 3 3 1 0
Set bayi baru lahir:

Set pemeriksaan umum :

Set pemeriksaan kesehatan ibu :
Set pemeriksaan kesehatan anak:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Ruang persalinan :
101 10903160 Pengukur Tinggi Badan 10 10 2 0 Kit kesehatan lansia/Posbindu PTM:
Kit bidan:
Ruang KIE:
Kit UKS:
Kit Posyandu :

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial Set kesehatan gigi dan mulut:
102 10603026km 2 2 0 1
(Cryer Distal) set Puskesmas keliling:
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer Set kesehatan gigi dan mulut:
103 10603030mkm Mesial) 2 2 0 1 set Puskesmas keliling:
Set kesehatan gigi dan mulut:
104 10605039 Penumpat Plastis 4 4 0 1 set Puskesmas keliling:
Kit UKGS:
105 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
106 21701035 Penutup Mata (Okluder) 1 1 0 1 Kit bidan
Set kesehatan gigi dan mulut
107 10605030 Periodontal Probe 1 1 0 1

108 21701039 Pinhole 1 1 0 1 Kit UKS

Set pemeriksaan kesehatan ibu:

Set obstetri dan ginekologi:
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Kit bidan:
Set implan:
109 20903080 Pinset Anatomis 13 15 3 0
kit Perkesmas/PHN kit:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set rawat inap:
Set Puskesmas keliling:

Set obstetri dan genekologi :

Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Kit Perkesmas/PHN kit :
110 20903089 Pinset Bedah 10 12 1 0 Set tindakan medis/gawat darurat:
Set rawat inap:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Kit bidan:

111 21201092 Pinset Epilasi 1 1 0 0 Set tindakan/gawat darurat:

Set kesehatan gigi dan mulut
112 10601020 Pinset gigi 11 11 0 0 Set Puskesmas keliling:
Kit UKGS:
113 10703026 Pinset telinga 1 1 0 0 Set tindakan medis/gawat darurat:

Ruang Laboratorium (Set Laboratorium):

114 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 4 4 6 0 Ruang farmasi/set farmasi (pipet berskala):
115 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)

Set pemeriksaan kesehatan ibu:

116 10903169 Pita Pengukur Lila 3 3 1 0 Set pemeriksaan kesehatan anak:
Kit bidan:
117 10603024 Polishing Bur 1 1 0 0 Set kesehatan gigi dan mulut

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
118 20502020 Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2 3 3 1 0 Primer:
Set tindakan medis/gawat darurat:

Set pemeriksaan umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set obstetri dan ginekologi:
Set Puskesmas keliling:
119 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 7 7 1 0 Kit Perkesmas/PHN kit:
Kit bidan:

Set tindakan medis/gawat darurat:

120 20403083 Resusitator bayi/neonatus 2 3 1 0 Kit Bidan:
Set rawat inap:

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
121 20403081 Resusitator Dewasa 3 4 1 0 Kit bidan:
Set Rawat inap:

122 10903158 Retraktor Finsen Tajam 1 1 3 0 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

123 10203022 Rotator 1 1 0 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)

124 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Set pemeriksaan gigi dan mulut:
Set tindakan medis/gawat darurat:
125 11701023 Silinder Korentang Steril 4 4 0 0
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set Puskesmas keliling:
11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi Set kesehatan gigi dan mulut:
126 2 4 3 0 set Puskesmas keliling:
Set rawat inap:

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

127 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah 4 4 0 3 Set kesehatan gigi dan mulut:

Set kesehatan gigi dan mulut:

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
128 10605041CKa 3 3 0 1 Kit UKGS:
(Type Chisel/Mesial)
Set Puskesmas keliling:

Set kesehatan gigi dan mulut:

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
129 10605041CKi 3 3 0 1 Kit UKGS:
(Type Chisel/Distal)
Set Puskesmas keliling:

Set kesehatan gigi dan mulut:

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
130 10605041THook 3 3 0 1 Kit UKGS:
Hoe)
Set Puskesmas keliling:
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
131 10605041BKiKa 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
132 10605041BKiKi 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Chisel/Distal)

133 10605041us Skeler Ultrasonik 1 1 0 0 Set kesehatan gigi dan mulut:

Kit UKGS:
134 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 2 2 0 1 Set Puskesmas keliling:

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit Kit UKGS:

135 10605041SS (Type Sickle) 2 2 0 1 Set Puskesmas keliling:

Set pemeriksaan umum:

136 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 2 2 0 1
Kit UKS:

Set kesehatan Gigi dan mulut:

Kit UKGS:
137 10605042B Sonde Bengkok 13 13 0 5
Kit UKS:
Set Puskesmas keliling:

Set kesehatan Gigi dan mulut:

138 10605042L Sonde Lurus 11 11 0 5 Kit UKGS:
Set Puskesmas keliling:

Set AKDR pasca plasenta:

139 21101027S Sonde Uterus Sims 4 4 1 0 Set Puskesmas keliling:
Kit bidan:

Set tindakan medis/gawat darurat:

140 10902044 Spalk 2 3 1 0 Set puskesmas keliling:
Set rawat inap:

Set kesehatan gigi dan mulut:

141 10605035s Spatula Pengaduk Semen 4 4 0 1 Set Puskesmas keliling:
Kit UKGS:
Set kesehatan gigi dan mulut:
142 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 2 0 1
Kit UKGS:
 Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set obstetri dan ginekologi:
143 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 9 9 3 0 Set pemeriksaan umum:
Set puskesmas keliling:
Kit bidan:

Set pemeriksaan umum:

144 10701015 Spekulum hidung 2 2 0 3
Set tindakan medis/gawat darurat:
145 11203048 Spekulum Mata 1 1 1 3 Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set Obstetri dan ginekologi:
146 11104029b Spekulum Sims 6 6 3 0
Set AKDR pasca plasenta:
Kit bidan:

Set pemeriksaan umum:

147 20701033P.241 Spekulum telinga P.241 2 2 3 0
Set tindakan medis/gawat darurat :
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
148 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 1 1 1 0
Primer
Set kesehatan gigi dan mulut:
Spoon Excavator Large / Eksavator
149 20603021d 11 11 0 0 Kit UKGS:
Berbentuk Sendok
Set Puskesmas keliling:

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set pemeriksaan kesehatan ibu:
150 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 6 6 1 0 Set pemeriksaan kesehatan anak:
Set AKDR:
Set obstetri dan ginekologi:

Set pemeriksaan kesehatan anak:

Set puskesmas keliling:
151 20902047 Stetoskop anak 3 4 1 0
Kit perkesmas/PHN kit:
Set rawat inap:

Set bayi baru lahir:

Kit bidan:
152 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 3 4 0 0
Set puskesmas keliling:
Set rawat inap:

153 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1 0 1 Kit bidan:

Set pemeriksaan umum:

Set pemeriksaan kesehatan ibu:
set obstetri dan ginekologi:
Set perawatan pasca persalinan:
Set pemeriksaan khusus:
154 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 10 11 2 0 Set puskesmas keliling:
Kit perkesmas/PHN kit:
Kit UKS:
Kit bidan:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set rawat inap:

Set tindakan medis/gawat darurat:

155 20903042 Stretcher/Brankar 1 2 1 0
Set rawat inap:

Set pemeriksaan umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set pemeriksaan kesehatan anak :
Set pemeriksaan khusus:
156 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 24 24 2 0 Set Puskesmas keliling:
Kit Perkesmas/PHN kit:
Kit bidan:
Kit UKS:
Set kesehatan gigi mulut:

157 20902046 Syringe Pump 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set pemeriksaan kesehatan anak:
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
158 10404010m1 5 6 1 0 Ruang persalinan:
Regulator
Set perawatan pasca persalinan:
Set rawat inap:

Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan

159 10404010m6 0 1 0 0 Set rawat inap:
Regulator
160 21701019 Tabung Sentrifus 6 6 1 0 Ruang Laboratorium/Set Laboratorium

Set pemeriksaan kesehatan ibu:

161 21104025 Tampon tang 4 4 1 0 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Kit bidan:

Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang

162 10603040 1 1 2 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Bawah Dewasa

163 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:

Set kesehatan gigi dan mulut:

164 10603033 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak 2 2 1 0
Kit UKGS:
Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah
165 10603042 1 1 0 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Dewasa
Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas
166 10603035 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Dewasa
167 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
168 10603041 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Kiri Dewasa

169 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas Dewasa 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:

170 10603037 Tang Gigi Molar 3 Rahang Atas Dewasa 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:

Set kesehatan gigi dan mulut:

171 10603042kid Tang Gigi Molar Rahang Atas Anak 2 2 0 1
Kit UKGS:
Set kesehatan gigi dan mulut:
172 10603042kid1 Tang Gigi Molar Susu Rahang Atas Anak 2 2 0 1
Kit UKGS:

173 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut:

Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang

174 10603039 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Atas
175 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Set kesehatan gigi dan mulut:
176 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 2 2 0 1
Kit UKGS:
177 10601019t Tangkai kaca mulut 5 5 1 5 Set kesehatan gigi dan mulut

Set pemeriksaan umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
Tempat Tidur Periksa dan
178 10903162 4 4 1 2 Set pemeriksaan kesehatan ibu (Tempat Tidur
Perlengkapannya
Periksa):
Set pemeriksaan khusus:

Set pemeriksaan umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set obstetri dna ginekologi:
Set perawatan pasca persalinan:
Set pemeriksaan khusus:
179 1801051 Tensimeter 11 13 2 0
Set puskesmas keliling:
Kit perkesmas/PHN kit:
Kit UKS:
Kit bidan (tensimeter dewasa):
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set rawat inap:

Set pemeriksaan umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan anak:
Set obstetri dan ginekologi:
Set pemeriksaan khusus:
Kit perkesmas/PHN kit:
Kit UKS:
180 1801053 Termometer 14 15 1 0
Kit bidan:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set perawatan pasca persalinan:
Set puskesmas keliling:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set rawat inap:
Set bayi baru lahir:

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set obstetri dan ginekologi:
181 20903056 Tiang infus 6 10 1 0
Set perawatan pasca persalinan:
Set rawat inap:
182 200227 Timbangan analitik 1 1 0 1 Ruang farmasi/Set farmasi:

set tindakan medis/gawat darurat:

set pemeriksaan kesehatan anak:
set bayi baru lahir:
set perawatan pasca persalinan:
183 10901020 Timbangan Bayi Digital 8 8 1 0 Set Puskesmas keliling:
Kit bidan:
Kit Posyandu:
Ruang KIE:

set pemeriksaan umum:

set tindakan medis/gawat darurat:
set pemeriksaan kesehatan ibu:
set pemeriksaan kesehatan anak:
set obstetri dan genekologi:
set pemeriksaan khusus:
184 10901006 Timbangan dewasa 12 12 1 0
set Puskesmas keliling:
kit perkesmas/PHN kit:
kit UKS:
kit bidan:
kit posyandu:
Kit kesehatan lansia/kit Posbindu PTM:

185 21201066 Tonometer Schiotz 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set laboratorium:
186 10903144 Torniket / Torniquet 4 5 0 1 Set Puskesmas keliling:
Kit bidan:
Set rawat inap:
 Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Ruang persalinan:
Set perawatan pasca persalinan:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set rawat inap:
187 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 10 11 1 0 Set obstetri dan ginekologi:
Set Puskesmas keliling:
Kit UKS:
Kit UKGS:
Kit bidan:
Set rawat inap:

188 1801060 Urine analyzer 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)

189 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 1 1 0 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi)
190 10903155 Vaccine Refrigerator 1 1 1 0 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi)
191 10102046 Westergren 3 3 3 3 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
192 11501050 X-Ray Film Viewer 1 1 0 1
Primer
193 1901022 Temperature logger 1 1 0 1 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi)

Set pemeriksaan umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
194 ARI Timer 4 5 4 0 Set pemeriksaan kesehatan anak:
Set perawatan pasca persalinan:
Set rawat inap:

Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan

195 1 1 1 1 Set sterilisasi
tinggi (Autoclave)
196 21106012 Kit Implan 1 1 1 1 Ruang tindakan:

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 2 1 PNS, 1 PTT
2 Dokter gigi 1 1 PNS
3 Perawat 12 3 THL, 2 PNS, 7 TKS
4 Bidan 34 9 PNS, 6 PTT, 2 THL, 17 TKS
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 kesehatan dan ilmu perilaku) 1 1 THL

6 Tenaga sanitasi lingkungan 3 2 PNS, 1 KONTRAK

7 Nutrisionis 1 1 PNS
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 3 1 PNs, 1 THL, 1 TKS
9 ATLM 1 1 THL

Mengetahui Tempat, 30 Agustus 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ….
Kabupaten/Kota….

Nama Nama
NIP NIP
 FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo

NO NAMA DESA NAMA PUSTU NAMA POSYANDU JUMLAH KADER

Melati 5
Mawar 5
1 Sugih Waras Pustu Sugih Waras
Anggrek 5
Ngudiproyogi 5
Anggrek 5
Sumber waras 5
2 Margo Rukun Pustu Margo Rukun
Mawar Putih 5
Mayang Sari 5
Jaya Sakti 5
3 Daya Kesuma Pustu Daya Kusuma Jaya Abadi 5
Jaya Makmur 5
Kenanga 1 5
4 Sumber Mulyo Pustu Desa Sumber Mulyo
Kenagan 2 5
Teratai 5
5 Ganesa Mukti Pustu Ganesa Mukti Macollie Lolos 5
Mawar 5
Dahlia 5
6 Margo Mulyo Poskesdes Margo Mulyo Harapan Bunda 5
Kenaga 5
Poskesdes Daya Bangun Sayang Bunda 5
7 Daya Bangun Harjo
Harjo Melati 5
Harapan Bunda 5
8 Daya Murni Poskesdes Daya Murni
Melati 5
9 Sido Makmur Poskesdes Sido Makmur Kenaga 5
Mawar Putih 5
Kasih Ibu 5
10 Indrapura Poskesdes Indrapura
Suka Maju 5
Suka Damai 5

Mengetahui,
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi, M.Kes

NIP. 1975050662006042020
ANDU

USULAN JUMLAH ALAT (KADER KIT)

Alat ukur tekanan

Pengukur lingkar
darah (tensimeter Termometer dahi
pinggang (metline)
digital)

5 5 20

5 4 20

5 5 20

5 5 20

5 5 20

5 5 20

5 5 20

5 5 20

5 5 20

5 5 20
Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Hj.dr. Rida Martalena, M.Kes

NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Sugi Waras
Nama Pustu : Sugi Waras
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadanga : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT KONDISI ALAT
YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA BERFUNGSI)

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur panjang badan
1 0
bayi/Infantometer
2 Timbangan Bayi Digital 0
3 Timbangan Dewasa 0

4 Pengukur tinggi badan dewasa 0

Alat Ukur Lingkar Lengan Atas

5 0
(Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0

Alat pengukur tekanan

7 darah/tensimeter dengan 0
manset untuk anak dan dewasa

Corong Telinga/Spekulum Telinga

8 P.241 ,UkuranKecil ,Besar, 0
Sedang
9 Doppler 0
10 Duk Bolong Sedang 0

11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0

Gunting Bedah Jaringan Standar ,

12 0
Lurus

13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0

14 Gunting Verband 0
15 Kit Implan 0
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0
Klem/ Pemegang Jarum Jahit,
17 0
18cm (Mayo Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0
19 Klem Kasa Korentang 0
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
20 0
pemeriksa
21 Palu reflex 0
22 Pinset Anatomis Panjang 0
23 Pinset Anatomis Pendek 0
24 Pinset Bayonet P.245 0
25 Pinset Bedah 18cm 0
26 Pinset Bedah,14,5cm 0
27 Set IUD 0
28 Silinder Korentang Steril 0

29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0

SpekulumVagina (Cocor Bebek

30 0
Grave) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek
31 0
Grave) Kecil
32 Spekulum Vagina (Sims) 0
33 StandLamp untuktindakan 0
34 Standar infus 0
35 Sterilisator 0
36 Stetoskop 0

37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0

38 Tampon Tang 0
Tempat Tidur Periksa Dan
39 0
Perlengkapannya
40 Termometer (infrared) 0
41 Torniket karet/pembendung 0
42 Trochar 0
Tromol Kas a/Kain
43 0
Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1 0
Bertutup
Lampu senter untuk
2 0
periksa/penlight
3 Meja Instrumen/Alat 0
4 Kit SDIDTK 0
5 Toples kapas /kasa steril 0
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat,
2 0
dan Kolesterol)
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0

4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0

5 Tes Golongan Darah 0

III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
1 Timbangan Bayi Digital 0
Pengukur panjang badan
2 0
bayi/Infantometer
3 Timbangan Dewasa 0

4 Pengukur tinggi badan dewasa 0

Alat Ukur Lingkar Lengan Atas

5 0
(Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0
Alat pengukur tekanan
7 0
darah/tensimeter digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat,
8 0
dan Kolesterol)
9 Hb Meter 0
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo
Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes
NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

2
2

2
3

3
 3
1 Set
3

3
3

2
3
3
3
3
3
1 Set
3

3
2
3
1
3

2
2
3

1
1
 3

KETERANGAN

mas Margo Mulyo

artalena.M.Kes
42010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Margo Rukun
Nama Pustu : Margo Rukun
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/t : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tida: YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di: pustu
2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
NAMA ALAT DI KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO KODE ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT (BERFUNGSI/
ASPAK YANG
YANG TERSEDIA TIDAK DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur
panjang badan
1 0 2
bayi/Infantome
ter

Timbangan Bayi
2 0 2
Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa

Alat Ukur
5 Lingkar Lengan 0 2
Atas (Pita LILA)

Alat Ukur
6 0 3
Lingkar Kepala
 Alat pengukur
tekanan
darah/tensimet
7 er dengan 0 3
manset untuk
anak dan
dewasa

Corong
Telinga/Spekul
um Telinga
8 0 3
P.241 ,UkuranK
ecil ,Besar,
Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang
Emesisbasin /
11 Nierbeken 0 4
besar

Gunting Bedah
12 Jaringan 0 3
Standar , Lurus

Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan

Gunting
14 0 3
Verband
15 Kit Implan 0 1 Set
Klem Arteri,
16 0 3
Lurus (Kelly)

Klem/
Pemegang
17 Jarum Jahit, 0 3
18cm (Mayo
Hegar)

Klem
18 kocher/KocherT 0 3
ang
Klem Kasa
19 0 3
Korentang
 Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa

21 Palu reflex 0 2
Pinset
22 Anatomis 0 3
Panjang

Pinset
23 Anatomis 0 3
Pendek

Pinset Bayonet
24 0 3
P.245

Pinset Bedah
25 0 3
18cm

Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm

27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 Korentang 0 3
Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi

SpekulumVagin
30 a (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum
Vagina (Cocor
31 0 3
Bebek Grave)
Kecil

Spekulum
32 0 3
Vagina (Sims)

StandLamp
33 0 2
untuktindakan

34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3
Tempat Tidur
Periksa Dan
39 0 2
Perlengkapann
ya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pembend 0 2
ung
42 Trochar 0 3
Tromol Kas
a/Kain
43 0 3
Steril(125x120
mm)
Perbekalan kesehatan lain

Baki Logam
1 Tempat Alat 0 2
Steril Bertutup

Lampu senter
untuk
2 0 2
periksa/penligh
t

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat

4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 GlucoproteinUr 0 1
in

Tes Celup
4 hCG(teskehamil 0 1
an)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI

1 VaccineCarrier 0 1

0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital

Pengukur
panjang badan
2 0 1
bayi/Infantome
ter

Timbangan
3 0 1
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa

Alat Ukur
5 Lingkar Lengan 0 1
Atas (Pita LILA)

Alat Ukur
6 0 1
Lingkar Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimet
er digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota: Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas: 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Pustu Daya Kesuma
Nama Pustu : Pustu Daya Kesuma
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ad : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu : 2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT DI KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH
ASPAK (BERFUNGSI/ YANG
ALAT YANG
TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur panjang badan

1 0 2
bayi/Infantometer

2 Timbangan Bayi Digital 0 2

3 Timbangan Dewasa 0 2
Pengukur tinggi badan
4 0 2
dewasa
Alat Ukur Lingkar Lengan
5 0 2
Atas (Pita LILA)

6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 3

Alat pengukur tekanan

darah/tensimeter dengan
7 0 3
manset untuk anak dan
dewasa

Corong Telinga/Spekulum
8 Telinga P.241 ,UkuranKecil 0 3
,Besar, Sedang

9 Doppler 0 2
10 Duk Bolong Sedang 0 3
 Emesisbasin / Nierbeken
11 0 4
besar
Gunting Bedah Jaringan
12 0 3
Standar , Lurus
Gunting Benang Angkat
13 0 3
Jahitan
14 Gunting Verband 0 3
15 Kit Implan 0 1 Set

16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 3

Klem/ Pemegang Jarum

17 0 3
Jahit, 18cm (Mayo Hegar)

18 Klem kocher/KocherTang 0 3

19 Klem Kasa Korentang 0 3

Meja Periksa Ginekologi

20 0 1
dan kursi pemeriksa

21 Palu reflex 0 2

22 Pinset Anatomis Panjang 0 3

23 Pinset Anatomis Pendek 0 3

24 Pinset Bayonet P.245 0 3

25 Pinset Bedah 18cm 0 3
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 3
27 Set IUD 0 1 Set

28 Silinder Korentang Steril 0 3

Skalpel,Tangkai Pisau
29 0 3
Operasi

SpekulumVagina (Cocor
30 0 3
Bebek Grave) Besar

Spekulum Vagina (Cocor

31 0 3
Bebek Grave) Kecil

32 Spekulum Vagina (Sims) 0 3

33 StandLamp untuktindakan 0 2

34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
 Sudip lidah/Spatula Lidah
37 0 3
logam
38 Tampon Tang 0 3
Tempat Tidur Periksa Dan
39 0 2
Perlengkapannya
40 Termometer (infrared) 0 2
Torniket
41 0 2
karet/pembendung
42 Trochar 0 3
Tromol Kas a/Kain
43 0 3
Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat
1 0 2
Steril Bertutup
Lampu senter untuk
2 0 2
periksa/penlight
3 Meja Instrumen/Alat 0 1
4 Kit SDIDTK 0 1

5 Toples kapas /kasa steril 0 3

II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1

Alat RDT (Gula Darah,

2 0 1
Asam Urat, dan Kolesterol)

Tes Celup
3 0 1
GlucoproteinUrin
Tes Celup
4 0 1
hCG(teskehamilan)
5 Tes Golongan Darah 0 3
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
1 Timbangan Bayi Digital 0 1

Pengukur panjang badan

2 0 1
bayi/Infantometer

3 Timbangan Dewasa 0 1
Pengukur tinggi badan
4 0 1
dewasa
Alat Ukur Lingkar Lengan
5 0 1
Atas (Pita LILA)

6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 1

 Alat pengukur tekanan
7 0 1
darah/tensimeter digital

Alat RDT (Gula Darah,

8 0 1
Asam Urat, dan Kolesterol)

9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Sumber Mulyo
Nama Pustu : Sumber Mulyo
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu:2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT DI NAMA ALAT DI KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO JUMLAH ALAT
ASPAK ASPAK (BERFUNGSI/ YANG
YANG
TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur panjang
1 badan 0 2
bayi/Infantometer
Timbangan Bayi
2 0 2
Digital
3 Timbangan Dewasa 0 2
Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa
Alat Ukur Lingkar
5 Lengan Atas (Pita 0 2
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 3
Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 darah/tensimeter 0 3
dengan manset untuk
anak dan dewasa
 Corong
Telinga/Spekulum
8 Telinga 0 3
P.241 ,UkuranKecil ,B
esar, Sedang

9 Doppler 0 2

10 Duk Bolong Sedang 0 3

Emesisbasin /
11 0 4
Nierbeken besar
Gunting Bedah
12 Jaringan Standar , 0 3
Lurus
Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan
14 Gunting Verband 0 3
15 Kit Implan 0 1 Set
Klem Arteri, Lurus
16 0 3
(Kelly)
Klem/ Pemegang
17 Jarum Jahit, 18cm 0 3
(Mayo Hegar)

Klem
18 0 3
kocher/KocherTang

19 Klem Kasa Korentang 0 3

Meja Periksa
20 Ginekologi dan kursi 0 1
pemeriksa
21 Palu reflex 0 2
Pinset Anatomis
22 0 3
Panjang
Pinset Anatomis
23 0 3
Pendek

24 Pinset Bayonet P.245 0 3

25 Pinset Bedah 18cm 0 3

26 Pinset Bedah,14,5cm 0 3

27 Set IUD 0 1 Set

Silinder Korentang
28 0 3
Steril
Skalpel,Tangkai Pisau
29 0 3
Operasi
 SpekulumVagina
30 (Cocor Bebek Grave) 0 3
Besar

Spekulum Vagina
31 (Cocor Bebek Grave) 0 3
Kecil
Spekulum Vagina
32 0 3
(Sims)
StandLamp
33 0 2
untuktindakan
34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3

Sudip lidah/Spatula
37 0 3
Lidah logam

38 Tampon Tang 0 3

Tempat Tidur Periksa

39 0 2
Dan Perlengkapannya

Termometer
40 0 2
(infrared)

Torniket
41 0 2
karet/pembendung

42 Trochar 0 3
Tromol Kas a/Kain
43 0 3
Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat
1 0 2
Alat Steril Bertutup

Lampu senter untuk

2 0 2
periksa/penlight

3 Meja Instrumen/Alat 0 1

4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas /kasa
5 0 3
steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1
Alat RDT (Gula Darah,
2 Asam Urat, dan 0 1
Kolesterol)
 Tes Celup
3 0 1
GlucoproteinUrin
Tes Celup
4 0 1
hCG(teskehamilan)

5 Tes Golongan Darah 0 3

III SET IMUNISASI

1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital
Pengukur panjang
2 badan 0 1
bayi/Infantometer
3 Timbangan Dewasa 0 1
Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa
Alat Ukur Lingkar
5 Lengan Atas (Pita 0 1
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 1
Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimeter
digital

Alat RDT (Gula Darah,

8 Asam Urat, dan 0 1
Kolesterol)
9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Ganesha Mukti
Nama Pustu : Ganesha Mukti
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/ : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tid : YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di: 2pustu

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT DI NAMA ALAT DI JUMLAH ALAT KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO (BERFUNGSI/
ASPAK ASPAK YANG YANG
TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur
panjang badan
1 0 2
bayi/Infantome
ter

Timbangan
2 0 2
Bayi Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa

Alat Ukur
5 Lingkar Lengan 0 2
Atas (Pita LILA)

Alat Ukur
6 0 3
Lingkar Kepala
 Alat pengukur
tekanan
darah/tensimet
7 er dengan 0 3
manset untuk
anak dan
dewasa

Corong
Telinga/Spekul
um Telinga
8 0 3
P.241 ,UkuranK
ecil ,Besar,
Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang
Emesisbasin /
11 Nierbeken 0 4
besar

Gunting Bedah
12 Jaringan 0 3
Standar , Lurus

Gunting
13 Benang Angkat 0 3
Jahitan

Gunting
14 0 3
Verband
15 Kit Implan 0 1 Set
Klem Arteri,
16 0 3
Lurus (Kelly)

Klem/
Pemegang
17 Jarum Jahit, 0 3
18cm (Mayo
Hegar)

Klem
18 kocher/Kocher 0 3
Tang
Klem Kasa
19 0 3
Korentang
 Meja Periksa
Ginekologi dan
20 0 1
kursi
pemeriksa
21 Palu reflex 0 2
Pinset
22 Anatomis 0 3
Panjang

Pinset
23 Anatomis 0 3
Pendek

Pinset Bayonet
24 0 3
P.245

Pinset Bedah
25 0 3
18cm

Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm

27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 Korentang 0 3
Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi

SpekulumVagin
30 a (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum
Vagina (Cocor
31 0 3
Bebek Grave)
Kecil

Spekulum
32 0 3
Vagina (Sims)

StandLamp
33 0 2
untuktindakan

34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3
Tempat Tidur
Periksa Dan
39 0 2
Perlengkapann
ya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pemben 0 2
dung
42 Trochar 0 3
Tromol Kas
a/Kain
43 0 3
Steril(125x120
mm)
Perbekalan kesehatan lain

Baki Logam
1 Tempat Alat 0 2
Steril Bertutup

Lampu senter
untuk
2 0 2
periksa/penligh
t

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat

4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 GlucoproteinUr 0 1
in

Tes Celup
4 hCG(teskehami 0 1
lan)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI

1 VaccineCarrier 0 1

0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan
1 0 1
Bayi Digital

Pengukur
panjang badan
2 0 1
bayi/Infantome
ter

Timbangan
3 0 1
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa

Alat Ukur
5 Lingkar Lengan 0 1
Atas (Pita LILA)

Alat Ukur
6 0 1
Lingkar Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimet
er digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
 Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : indrapura
Nama Pustu : indrapura
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/t : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tida: YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di:pustu
2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT DI NAMA ALAT DI KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO JUMLAH
ASPAK ASPAK (BERFUNGSI/ YANG
ALAT YANG
TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur panjang
1 badan 0 2
bayi/Infantometer

Timbangan Bayi
2 0 2
Digital

3 Timbangan Dewasa 0 2

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa
Alat Ukur Lingkar
5 Lengan Atas (Pita 0 2
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 3
Kepala

Alat pengukur
tekanan
darah/tensimeter
7 0 3
dengan manset
untuk anak dan
dewasa
 Corong
Telinga/Spekulum
8 Telinga 0 3
P.241 ,UkuranKecil
,Besar, Sedang

9 Doppler 0 2

10 Duk Bolong Sedang 0 3

Emesisbasin /
11 0 4
Nierbeken besar
Gunting Bedah
12 Jaringan Standar , 0 3
Lurus
Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan
14 Gunting Verband 0 3
15 Kit Implan 0 1 Set
Klem Arteri, Lurus
16 0 3
(Kelly)

Klem/ Pemegang
17 Jarum Jahit, 18cm 0 3
(Mayo Hegar)

Klem
18 0 3
kocher/KocherTang

Klem Kasa
19 0 3
Korentang
Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa
21 Palu reflex 0 2
Pinset Anatomis
22 0 3
Panjang
Pinset Anatomis
23 0 3
Pendek
Pinset Bayonet
24 0 3
P.245

25 Pinset Bedah 18cm 0 3

Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm
27 Set IUD 0 1 Set
Silinder Korentang
28 0 3
Steril
 Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi
SpekulumVagina
30 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum Vagina
31 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Kecil
Spekulum Vagina
32 0 3
(Sims)
StandLamp
33 0 2
untuktindakan
34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3

Sudip lidah/Spatula
37 0 3
Lidah logam

38 Tampon Tang 0 3
Tempat Tidur
39 Periksa Dan 0 2
Perlengkapannya
Termometer
40 0 2
(infrared)

Torniket
41 0 2
karet/pembendung

42 Trochar 0 3

Tromol Kas a/Kain

43 0 3
Steril(125x120mm)

Perbekalan kesehatan lain

Baki Logam Tempat

1 0 2
Alat Steril Bertutup

Lampu senter
2 untuk 0 2
periksa/penlight
Meja
3 0 1
Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas /kasa
5 0 3
steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1

Alat RDT (Gula

2 Darah, Asam Urat, 0 1
dan Kolesterol)

Tes Celup
3 0 1
GlucoproteinUrin

Tes Celup
4 0 1
hCG(teskehamilan)

Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital

Pengukur panjang
2 badan 0 1
bayi/Infantometer

3 Timbangan Dewasa 0 1

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa
Alat Ukur Lingkar
5 Lengan Atas (Pita 0 1
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 1
Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimeter
digital

Alat RDT (Gula

8 Darah, Asam Urat, 0 1
dan Kolesterol)

9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Sugih Waras
Nama Pustu : Sugih Waras
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu:2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT DI NAMA ALAT DI KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO JUMLAH ALAT (BERFUNGSI/
ASPAK ASPAK YANG
YANG TERSEDIA TIDAK DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur panjang
1 badan 0 2
bayi/Infantometer

Timbangan Bayi
2 0 2
Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa
Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa
Alat Ukur Lingkar
5 Lengan Atas (Pita 0 2
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 3
Kepala

Alat pengukur
tekanan
darah/tensimeter
7 0 3
dengan manset
untuk anak dan
dewasa
 Corong
Telinga/Spekulum
8 Telinga 0 3
P.241 ,UkuranKeci
l ,Besar, Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang

Emesisbasin /
11 0 4
Nierbeken besar

Gunting Bedah
12 Jaringan Standar , 0 3
Lurus
Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan

14 Gunting Verband 0 3

15 Kit Implan 0 1 Set

Klem Arteri, Lurus
16 0 3
(Kelly)

Klem/ Pemegang
17 Jarum Jahit, 18cm 0 3
(Mayo Hegar)

Klem
18 kocher/KocherTan 0 3
g
Klem Kasa
19 0 3
Korentang
Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa
21 Palu reflex 0 2

Pinset Anatomis
22 0 3
Panjang

Pinset Anatomis
23 0 3
Pendek

Pinset Bayonet
24 0 3
P.245
 Pinset Bedah
25 0 3
18cm
Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm
27 Set IUD 0 1 Set

Silinder Korentang
28 0 3
Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi
SpekulumVagina
30 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum Vagina
31 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Kecil

Spekulum Vagina
32 0 3
(Sims)
StandLamp
33 0 2
untuktindakan
34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3

Tempat Tidur
39 Periksa Dan 0 2
Perlengkapannya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pembendun 0 2
g
42 Trochar 0 3

Tromol Kas a/Kain

43 Steril(125x120mm 0 3
)

Perbekalan kesehatan lain

 Baki Logam
1 Tempat Alat Steril 0 2
Bertutup

Lampu senter
2 untuk 0 2
periksa/penlight

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1

Alat RDT (Gula

2 Darah, Asam Urat, 0 1
dan Kolesterol)

Tes Celup
3 0 1
GlucoproteinUrin

Tes Celup
4 hCG(teskehamilan 0 1
)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital

Pengukur panjang
2 badan 0 1
bayi/Infantometer

Timbangan
3 0 1
Dewasa
Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa
Alat Ukur Lingkar
5 Lengan Atas (Pita 0 1
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 1
Kepala
 Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimeter
digital

Alat RDT (Gula

8 Darah, Asam Urat, 0 1
dan Kolesterol)

9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Margo Mulyo
Nama Pustu : Margo Mulyo
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/ti : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak): YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu
:2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

KODE ALAT DI NAMA ALAT DI KONDISI ALAT USULAN JUMLAH

NO JUMLAH ALAT ALAT YANG
ASPAK ASPAK (BERFUNGSI/
YANG DIBUTUHKAN
TIDAK
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
Pengukur panjang
badan
1 0 2
bayi/Infantomete
r

Timbangan Bayi
2 0 2
Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa
Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa
Alat Ukur Lingkar
5 Lengan Atas (Pita 0 2
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 3
Kepala

Alat pengukur
tekanan
darah/tensimeter
7 0 3
dengan manset
untuk anak dan
dewasa
 Corong
Telinga/Spekulum
8 Telinga 0 3
P.241 ,UkuranKeci
l ,Besar, Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang

Emesisbasin /
11 0 4
Nierbeken besar

Gunting Bedah
12 Jaringan Standar , 0 3
Lurus
Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan

14 Gunting Verband 0 3

15 Kit Implan 0 1 Set

Klem Arteri, Lurus
16 0 3
(Kelly)

Klem/ Pemegang
17 Jarum Jahit, 18cm 0 3
(Mayo Hegar)

Klem
18 kocher/KocherTa 0 3
ng
Klem Kasa
19 0 3
Korentang
Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa
21 Palu reflex 0 2

Pinset Anatomis
22 0 3
Panjang

Pinset Anatomis
23 0 3
Pendek

Pinset Bayonet
24 0 3
P.245
 Pinset Bedah
25 0 3
18cm
Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm
27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 0 3
Korentang Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi
SpekulumVagina
30 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum Vagina
31 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Kecil

Spekulum Vagina
32 0 3
(Sims)
StandLamp
33 0 2
untuktindakan
34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3

Tempat Tidur
39 Periksa Dan 0 2
Perlengkapannya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pembendu 0 2
ng
42 Trochar 0 3

Tromol Kas a/Kain

43 Steril(125x120m 0 3
m)

Perbekalan kesehatan lain

 Baki Logam
1 Tempat Alat Steril 0 2
Bertutup

Lampu senter
2 untuk 0 2
periksa/penlight

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1
Alat RDT (Gula
Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 0 1
GlucoproteinUrin

Tes Celup
4 hCG(teskehamilan 0 1
)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital

Pengukur panjang
badan
2 0 1
bayi/Infantomete
r

Timbangan
3 0 1
Dewasa
Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa
Alat Ukur Lingkar
5 Lengan Atas (Pita 0 1
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 1
Kepala
 Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimeter
digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)
9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Daya Kusuma
Nama Pustu : Daya Kusuma
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tid : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu
:2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI NAMA ALAT DI KONDISI ALAT
NO JUMLAH ALAT ALAT YANG
ASPAK ASPAK (BERFUNGSI/
YANG TERSEDIA DIBUTUHKAN
TIDAK BERFUNGSI)

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur
panjang badan
1 0 2
bayi/Infantomete
r

Timbangan Bayi
2 0 2
Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa

Alat Ukur Lingkar

5 Lengan Atas (Pita 0 2
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 3
Kepala

Alat pengukur
tekanan
darah/tensimeter
7 0 3
dengan manset
untuk anak dan
dewasa
 Corong
Telinga/Spekulu
8 m Telinga 0 3
P.241 ,UkuranKec
il ,Besar, Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang

Emesisbasin /
11 0 4
Nierbeken besar

Gunting Bedah
12 Jaringan 0 3
Standar , Lurus

Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan

14 Gunting Verband 0 3

15 Kit Implan 0 1 Set

Klem Arteri,
16 0 3
Lurus (Kelly)

Klem/ Pemegang
Jarum Jahit,
17 0 3
18cm (Mayo
Hegar)

Klem
18 kocher/KocherTa 0 3
ng
Klem Kasa
19 0 3
Korentang

Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa

21 Palu reflex 0 2

Pinset Anatomis
22 0 3
Panjang

Pinset Anatomis
23 0 3
Pendek
 Pinset Bayonet
24 0 3
P.245
Pinset Bedah
25 0 3
18cm
Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm
27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 0 3
Korentang Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi

SpekulumVagina
30 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum Vagina
31 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Kecil

Spekulum Vagina
32 0 3
(Sims)
StandLamp
33 0 2
untuktindakan
34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3

Tempat Tidur
39 Periksa Dan 0 2
Perlengkapannya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pembendu 0 2
ng
42 Trochar 0 3
Tromol Kas
a/Kain
43 0 3
Steril(125x120m
m)
 Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam
1 Tempat Alat 0 2
Steril Bertutup

Lampu senter
2 untuk 0 2
periksa/penlight

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1
Alat RDT (Gula
Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 0 1
GlucoproteinUrin

Tes Celup
4 hCG(teskehamila 0 1
n)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital

Pengukur
panjang badan
2 0 1
bayi/Infantomete
r

Timbangan
3 0 1
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa

Alat Ukur Lingkar

5 Lengan Atas (Pita 0 1
LILA)
 Alat Ukur Lingkar
6 0 1
Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimeter
digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)
9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota: Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas: 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Sumber Mulyo
Nama Pustu : Sumber Mulyo
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 ja : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/t: YA
3. Jumlah nakes yang tersedia: 2di pustu

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

KODE ALAT DI NAMA ALAT DI JUMLAH KONDISI ALAT USULAN JUMLAH

NO (BERFUNGSI/ ALAT YANG
ASPAK ASPAK ALAT YANG
TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur
panjang badan
1 0 2
bayi/Infantome
ter

Timbangan
2 0 2
Bayi Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa

Alat Ukur
5 Lingkar Lengan 0 2
Atas (Pita LILA)

Alat Ukur
6 0 3
Lingkar Kepala
 Alat pengukur
tekanan
darah/tensimet
7 er dengan 0 3
manset untuk
anak dan
dewasa

Corong
Telinga/Spekul
um Telinga
8 0 3
P.241 ,UkuranK
ecil ,Besar,
Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang
Emesisbasin /
11 Nierbeken 0 4
besar

Gunting Bedah
12 Jaringan 0 3
Standar , Lurus

Gunting
13 Benang Angkat 0 3
Jahitan

Gunting
14 0 3
Verband
15 Kit Implan 0 1 Set
Klem Arteri,
16 0 3
Lurus (Kelly)

Klem/
Pemegang
17 Jarum Jahit, 0 3
18cm (Mayo
Hegar)

Klem
18 kocher/Kocher 0 3
Tang
Klem Kasa
19 0 3
Korentang
 Meja Periksa
Ginekologi dan
20 0 1
kursi
pemeriksa
21 Palu reflex 0 2
Pinset
22 Anatomis 0 3
Panjang

Pinset
23 Anatomis 0 3
Pendek

Pinset Bayonet
24 0 3
P.245

Pinset Bedah
25 0 3
18cm

Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm

27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 Korentang 0 3
Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi

SpekulumVagin
30 a (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum
Vagina (Cocor
31 0 3
Bebek Grave)
Kecil

Spekulum
32 0 3
Vagina (Sims)

StandLamp
33 0 2
untuktindakan

34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3
Tempat Tidur
Periksa Dan
39 0 2
Perlengkapann
ya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pemben 0 2
dung
42 Trochar 0 3
Tromol Kas
a/Kain
43 0 3
Steril(125x120
mm)
Perbekalan kesehatan lain

Baki Logam
1 Tempat Alat 0 2
Steril Bertutup

Lampu senter
untuk
2 0 2
periksa/penligh
t

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat

4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 GlucoproteinUr 0 1
in

Tes Celup
4 hCG(teskehami 0 1
lan)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI

1 VaccineCarrier 0 1

0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan
1 0 1
Bayi Digital

Pengukur
panjang badan
2 0 1
bayi/Infantome
ter

Timbangan
3 0 1
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa

Alat Ukur
5 Lingkar Lengan 0 1
Atas (Pita LILA)

Alat Ukur
6 0 1
Lingkar Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimet
er digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
 Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Margo Rukun
Nama Pustu : Margo Rukun
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/t : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tida : YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di :pustu
2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT DI NAMA ALAT DI JUMLAH ALAT KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO (BERFUNGSI/
ASPAK ASPAK YANG YANG
TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur
panjang badan
1 0 2
bayi/Infantomete
r

Timbangan Bayi
2 0 2
Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa

Alat Ukur Lingkar

5 Lengan Atas (Pita 0 2
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 3
Kepala

Alat pengukur
tekanan
darah/tensimeter
7 0 3
dengan manset
untuk anak dan
dewasa
 Corong
Telinga/Spekulu
8 m Telinga 0 3
P.241 ,UkuranKec
il ,Besar, Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang

Emesisbasin /
11 0 4
Nierbeken besar

Gunting Bedah
12 Jaringan 0 3
Standar , Lurus

Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan

14 Gunting Verband 0 3

15 Kit Implan 0 1 Set

Klem Arteri,
16 0 3
Lurus (Kelly)

Klem/ Pemegang
Jarum Jahit,
17 0 3
18cm (Mayo
Hegar)

Klem
18 kocher/KocherTa 0 3
ng
Klem Kasa
19 0 3
Korentang

Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa

21 Palu reflex 0 2

Pinset Anatomis
22 0 3
Panjang

Pinset Anatomis
23 0 3
Pendek
 Pinset Bayonet
24 0 3
P.245
Pinset Bedah
25 0 3
18cm
Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm
27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 0 3
Korentang Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi

SpekulumVagina
30 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum Vagina
31 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Kecil

Spekulum Vagina
32 0 3
(Sims)
StandLamp
33 0 2
untuktindakan
34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3

Tempat Tidur
39 Periksa Dan 0 2
Perlengkapannya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pembendu 0 2
ng
42 Trochar 0 3
Tromol Kas
a/Kain
43 0 3
Steril(125x120m
m)
 Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam
1 Tempat Alat 0 2
Steril Bertutup

Lampu senter
2 untuk 0 2
periksa/penlight

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1
Alat RDT (Gula
Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 0 1
GlucoproteinUrin

Tes Celup
4 hCG(teskehamila 0 1
n)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital

Pengukur
panjang badan
2 0 1
bayi/Infantomete
r

Timbangan
3 0 1
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa

Alat Ukur Lingkar

5 Lengan Atas (Pita 0 1
LILA)
 Alat Ukur Lingkar
6 0 1
Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimeter
digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)
9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Ko: Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesm: 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Ganesa Mukti
Nama Pustu : Ganesa Mukti
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tid : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu
:2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT NAMA ALAT DI KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO JUMLAH ALAT (BERFUNGSI/
DI ASPAK ASPAK YANG
YANG TERSEDIA TIDAK DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
Pengukur
panjang badan
1 0 2
bayi/Infantomet
er

Timbangan Bayi
2 0 2
Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa

Alat Ukur Lingkar

5 Lengan Atas 0 2
(Pita LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 3
Kepala

Alat pengukur
tekanan
darah/tensimete
7 0 3
r dengan manset
untuk anak dan
dewasa
 Corong
Telinga/Spekulu
m Telinga
8 0 3
P.241 ,UkuranKe
cil ,Besar,
Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang

Emesisbasin /
11 0 4
Nierbeken besar

Gunting Bedah
12 Jaringan 0 3
Standar , Lurus

Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan

14 Gunting Verband 0 3

15 Kit Implan 0 1 Set

Klem Arteri,
16 0 3
Lurus (Kelly)

Klem/ Pemegang
Jarum Jahit,
17 0 3
18cm (Mayo
Hegar)

Klem
18 kocher/KocherTa 0 3
ng
Klem Kasa
19 0 3
Korentang

Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa

21 Palu reflex 0 2

Pinset Anatomis
22 0 3
Panjang

Pinset Anatomis
23 0 3
Pendek
 Pinset Bayonet
24 0 3
P.245
Pinset Bedah
25 0 3
18cm
Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm
27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 0 3
Korentang Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi

SpekulumVagina
30 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum Vagina
31 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Kecil

Spekulum Vagina
32 0 3
(Sims)
StandLamp
33 0 2
untuktindakan
34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3
Tempat Tidur
Periksa Dan
39 0 2
Perlengkapanny
a

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pembendu 0 2
ng
42 Trochar 0 3
Tromol Kas
a/Kain
43 0 3
Steril(125x120m
m)
 Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam
1 Tempat Alat 0 2
Steril Bertutup

Lampu senter
2 untuk 0 2
periksa/penlight

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat

4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1
Alat RDT (Gula
Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 GlucoproteinUri 0 1
n

Tes Celup
4 hCG(teskehamila 0 1
n)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital

Pengukur
panjang badan
2 0 1
bayi/Infantomet
er

Timbangan
3 0 1
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa
 Alat Ukur Lingkar
5 Lengan Atas 0 1
(Pita LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 1
Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimete
r digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)
9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kot: Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesma: 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Daya Bangun Harjo
Nama Pustu : Daya Bangun Harjo
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/ti : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak: YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu
:2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT DI NAMA ALAT DI KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO JUMLAH ALAT
ASPAK ASPAK (BERFUNGSI/ YANG
YANG
TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
Pengukur
panjang badan
1 0 2
bayi/Infantomete
r

Timbangan Bayi
2 0 2
Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa

Alat Ukur Lingkar

5 Lengan Atas (Pita 0 2
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 3
Kepala

Alat pengukur
tekanan
darah/tensimeter
7 0 3
dengan manset
untuk anak dan
dewasa
 Corong
Telinga/Spekulu
8 m Telinga 0 3
P.241 ,UkuranKec
il ,Besar, Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang

Emesisbasin /
11 0 4
Nierbeken besar

Gunting Bedah
12 Jaringan 0 3
Standar , Lurus

Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan

14 Gunting Verband 0 3

15 Kit Implan 0 1 Set

Klem Arteri,
16 0 3
Lurus (Kelly)

Klem/ Pemegang
Jarum Jahit,
17 0 3
18cm (Mayo
Hegar)

Klem
18 kocher/KocherTa 0 3
ng
Klem Kasa
19 0 3
Korentang

Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa

21 Palu reflex 0 2

Pinset Anatomis
22 0 3
Panjang

Pinset Anatomis
23 0 3
Pendek
 Pinset Bayonet
24 0 3
P.245
Pinset Bedah
25 0 3
18cm
Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm
27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 0 3
Korentang Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi

SpekulumVagina
30 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum Vagina
31 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Kecil

Spekulum Vagina
32 0 3
(Sims)
StandLamp
33 0 2
untuktindakan
34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3

Tempat Tidur
39 Periksa Dan 0 2
Perlengkapannya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pembendu 0 2
ng
42 Trochar 0 3
Tromol Kas
a/Kain
43 0 3
Steril(125x120m
m)
 Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam
1 Tempat Alat 0 2
Steril Bertutup

Lampu senter
2 untuk 0 2
periksa/penlight

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1
Alat RDT (Gula
Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 0 1
GlucoproteinUrin

Tes Celup
4 hCG(teskehamila 0 1
n)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital

Pengukur
panjang badan
2 0 1
bayi/Infantomete
r

Timbangan
3 0 1
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa

Alat Ukur Lingkar

5 Lengan Atas (Pita 0 1
LILA)
 Alat Ukur Lingkar
6 0 1
Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimeter
digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)
9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Daya Murni
Nama Pustu : Daya Murni
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/ti : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak: YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu
:2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT DI NAMA ALAT DI KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO JUMLAH ALAT
ASPAK ASPAK (BERFUNGSI/ YANG
YANG
TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
Pengukur
panjang badan
1 0 2
bayi/Infantomete
r

Timbangan Bayi
2 0 2
Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa

Alat Ukur Lingkar

5 Lengan Atas (Pita 0 2
LILA)
Alat Ukur Lingkar
6 0 3
Kepala

Alat pengukur
tekanan
darah/tensimeter
7 0 3
dengan manset
untuk anak dan
dewasa
 Corong
Telinga/Spekulu
8 m Telinga 0 3
P.241 ,UkuranKec
il ,Besar, Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang

Emesisbasin /
11 0 4
Nierbeken besar

Gunting Bedah
12 Jaringan 0 3
Standar , Lurus

Gunting Benang
13 0 3
Angkat Jahitan

14 Gunting Verband 0 3

15 Kit Implan 0 1 Set

Klem Arteri,
16 0 3
Lurus (Kelly)

Klem/ Pemegang
Jarum Jahit,
17 0 3
18cm (Mayo
Hegar)

Klem
18 kocher/KocherTa 0 3
ng
Klem Kasa
19 0 3
Korentang

Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa

21 Palu reflex 0 2

Pinset Anatomis
22 0 3
Panjang

Pinset Anatomis
23 0 3
Pendek
 Pinset Bayonet
24 0 3
P.245
Pinset Bedah
25 0 3
18cm
Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm
27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 0 3
Korentang Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi

SpekulumVagina
30 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum Vagina
31 (Cocor Bebek 0 3
Grave) Kecil

Spekulum Vagina
32 0 3
(Sims)
StandLamp
33 0 2
untuktindakan
34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3

Tempat Tidur
39 Periksa Dan 0 2
Perlengkapannya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pembendu 0 2
ng
42 Trochar 0 3
Tromol Kas
a/Kain
43 0 3
Steril(125x120m
m)
 Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam
1 Tempat Alat 0 2
Steril Bertutup

Lampu senter
2 untuk 0 2
periksa/penlight

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1
Alat RDT (Gula
Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 0 1
GlucoproteinUrin

Tes Celup
4 hCG(teskehamila 0 1
n)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1
0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan Bayi
1 0 1
Digital

Pengukur
panjang badan
2 0 1
bayi/Infantomete
r

Timbangan
3 0 1
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa

Alat Ukur Lingkar

5 Lengan Atas (Pita 0 1
LILA)
 Alat Ukur Lingkar
6 0 1
Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimeter
digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)
9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSKESDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Banyuasin III
Kecamatan : Muara Sugihan
Kode Puskesmas : 1011724
Puskesmas : Margo Mulyo
Nama Desa : Sido Makmur
Nama Pustu : Sido Makmur
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tid: YA
3. Jumlah nakes yang tersedia di: 2pustu

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN
KODE ALAT DI NAMA ALAT DI JUMLAH ALAT KONDISI ALAT JUMLAH ALAT
NO (BERFUNGSI/
ASPAK ASPAK YANG YANG
TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

Pengukur
panjang badan
1 0 2
bayi/Infantome
ter

Timbangan
2 0 2
Bayi Digital
Timbangan
3 0 2
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 2
badan dewasa

Alat Ukur
5 Lingkar Lengan 0 2
Atas (Pita LILA)

Alat Ukur
6 0 3
Lingkar Kepala
 Alat pengukur
tekanan
darah/tensimet
7 er dengan 0 3
manset untuk
anak dan
dewasa

Corong
Telinga/Spekul
um Telinga
8 0 3
P.241 ,UkuranK
ecil ,Besar,
Sedang

9 Doppler 0 2
Duk Bolong
10 0 3
Sedang
Emesisbasin /
11 Nierbeken 0 4
besar

Gunting Bedah
12 Jaringan 0 3
Standar , Lurus

Gunting
13 Benang Angkat 0 3
Jahitan

Gunting
14 0 3
Verband
15 Kit Implan 0 1 Set
Klem Arteri,
16 0 3
Lurus (Kelly)

Klem/
Pemegang
17 Jarum Jahit, 0 3
18cm (Mayo
Hegar)

Klem
18 kocher/Kocher 0 3
Tang
Klem Kasa
19 0 3
Korentang
 Meja Periksa
20 Ginekologi dan 0 1
kursi pemeriksa

21 Palu reflex 0 2
Pinset
22 Anatomis 0 3
Panjang

Pinset
23 Anatomis 0 3
Pendek

Pinset Bayonet
24 0 3
P.245

Pinset Bedah
25 0 3
18cm

Pinset
26 0 3
Bedah,14,5cm

27 Set IUD 0 1 Set

Silinder
28 Korentang 0 3
Steril

Skalpel,Tangkai
29 0 3
Pisau Operasi

SpekulumVagin
30 a (Cocor Bebek 0 3
Grave) Besar

Spekulum
Vagina (Cocor
31 0 3
Bebek Grave)
Kecil

Spekulum
32 0 3
Vagina (Sims)

StandLamp
33 0 2
untuktindakan

34 Standar infus 0 3
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 3
Sudip
37 lidah/Spatula 0 3
Lidah logam
38 Tampon Tang 0 3
Tempat Tidur
Periksa Dan
39 0 2
Perlengkapann
ya

Termometer
40 0 2
(infrared)
Torniket
41 karet/pembend 0 2
ung
42 Trochar 0 3
Tromol Kas
a/Kain
43 0 3
Steril(125x120
mm)
Perbekalan kesehatan lain

Baki Logam
1 Tempat Alat 0 2
Steril Bertutup

Lampu senter
untuk
2 0 2
periksa/penligh
t

Meja
3 0 1
Instrumen/Alat

4 Kit SDIDTK 0 1
Toples kapas
5 0 3
/kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 1

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
2 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

Tes Celup
3 GlucoproteinUr 0 1
in

Tes Celup
4 hCG(teskehamil 0 1
an)
Tes Golongan
5 0 3
Darah
III SET IMUNISASI

1 VaccineCarrier 0 1

0
IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG
Timbangan
1 0 1
Bayi Digital

Pengukur
panjang badan
2 0 1
bayi/Infantome
ter

Timbangan
3 0 1
Dewasa

Pengukur tinggi
4 0 1
badan dewasa

Alat Ukur
5 Lingkar Lengan 0 1
Atas (Pita LILA)

Alat Ukur
6 0 1
Lingkar Kepala

Alat pengukur
tekanan
7 0 1
darah/tensimet
er digital

Alat RDT (Gula

Darah, Asam
8 0 1
Urat, dan
Kolesterol)

9 Hb Meter 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
 Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin Kepala Puskesmas Margo Mulyo

Dr.dr.Hj.Rini Pratiwi,M.Kes Hj.dr.Rida Martalena.M.Kes

NIP. 197505062006042020 NIP.197908142010012004