FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas
Kecamatan : Muara Beliti
Kode Puskesmas : P0615150101
Puskesmas : BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti
Nama Desa : Ketuan Jaya
Nama Pustu : Pustu Ketuan Jaya
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ya
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya (Data Seluler)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :1

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT

JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Antropometri
Alat pengukur Kit
tekanan
2 darah/tensimeter dengan manset
Corong Telinga/Spekulum
untuk anak dan dewasa Telinga
3
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
4 Doppler
5 Duk Bolong Sedang
6 Emesisbasin / Nierbeken besar
7 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
8 Gunting Benang Angkat Jahitan
9 Gunting Verband
10 Kit Implan
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
12
(Mayo Hegar)
13 Klem kocher/KocherTang
14 Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15 pemeriksa
16 Palu reflex
17 Pinset Anatomis Panjang
18 Pinset Anatomis Pendek
19 Pinset Bayonet P.245
20 Pinset Bedah 18cm
21 Pinset Bedah,14,5cm
22 Set IUD
23 Silinder Korentang Steril
24 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
25
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
26
Kecil
27 Spekulum Vagina (Sims)
28 StandLamp untuktindakan
29 Standar infus
30 Sterilisator
31 Stetoskop
32 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
33 Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan
34
Perlengkapannya
35 Termometer (infrared)
36 Torniket karet/pembendung
37 Trochar
38 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1
Bertutup
2 Kit SDIDTK
3 Lampu senter untuk periksa/penlight
4 Meja Instrumen/Alat
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test
2 (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
a. HbMeter
3 b. Alat RDT (Gula Darah dan
Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas, Kepala BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti,

drg. Maya Kesuma Surya Putri, MARS dr. Djannah Prastuti Poedjhiarti
NIP. 19811206 200903 2 004 NIP. 198810252015022003
ANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1

1
1
1
1

KETERANGAN

uskesmas Muara Beliti,

astuti Poedjhiarti
252015022003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas
Kecamatan : Muara Beliti
Kode Puskesmas : P0615150101
Puskesmas : BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti
Nama Desa : Pedang
Nama Pustu : Pustu Pedang
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ya
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya (Data Seluler)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :1

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT

JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Antropometri
Alat pengukur Kit
tekanan
2 darah/tensimeter dengan manset
Corong Telinga/Spekulum
untuk anak dan dewasa Telinga
3
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
4 Doppler
5 Duk Bolong Sedang
6 Emesisbasin / Nierbeken besar
7 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
8 Gunting Benang Angkat Jahitan
9 Gunting Verband
10 Kit Implan
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
12
(Mayo Hegar)
13 Klem kocher/KocherTang
14 Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15 pemeriksa
16 Palu reflex
17 Pinset Anatomis Panjang
18 Pinset Anatomis Pendek
19 Pinset Bayonet P.245
20 Pinset Bedah 18cm
21 Pinset Bedah,14,5cm
22 Set IUD
23 Silinder Korentang Steril
24 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
25
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
26
Kecil
27 Spekulum Vagina (Sims)
28 StandLamp untuktindakan
29 Standar infus
30 Sterilisator
31 Stetoskop
32 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
33 Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan
34
Perlengkapannya
35 Termometer (infrared)
36 Torniket karet/pembendung
37 Trochar
38 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1
Bertutup
2 Kit SDIDTK
3 Lampu senter untuk periksa/penlight
4 Meja Instrumen/Alat
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test
2 (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
a. HbMeter
3 b. Alat RDT (Gula Darah dan
Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas, Kepala BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti,

drg. Maya Kesuma Surya Putri, MARS dr. Djannah Prastuti Poedjhiarti
NIP. 19811206 200903 2 004 NIP. 198810252015022003
ANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1

1
1
1
1

KETERANGAN

uskesmas Muara Beliti,

astuti Poedjhiarti
252015022003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas
Kecamatan : Muara Beliti
Kode Puskesmas : P0615150101
Puskesmas : BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti
Nama Desa : Manah Resmi
Nama Pustu : Pustu Manah Resmi
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ya
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya (Data Seluler)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :1

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT

JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Antropometri
Alat pengukur Kit
tekanan
2 darah/tensimeter dengan manset
Corong Telinga/Spekulum
untuk anak dan dewasa Telinga
3
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
4 Doppler
5 Duk Bolong Sedang
6 Emesisbasin / Nierbeken besar
7 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
8 Gunting Benang Angkat Jahitan
9 Gunting Verband
10 Kit Implan
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
12
(Mayo Hegar)
13 Klem kocher/KocherTang
14 Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15 pemeriksa
16 Palu reflex
17 Pinset Anatomis Panjang
18 Pinset Anatomis Pendek
19 Pinset Bayonet P.245
20 Pinset Bedah 18cm
21 Pinset Bedah,14,5cm
22 Set IUD
23 Silinder Korentang Steril
24 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
25
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
26
Kecil
27 Spekulum Vagina (Sims)
28 StandLamp untuktindakan
29 Standar infus
30 Sterilisator
31 Stetoskop
32 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
33 Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan
34
Perlengkapannya
35 Termometer (infrared)
36 Torniket karet/pembendung
37 Trochar
38 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1
Bertutup
2 Kit SDIDTK
3 Lampu senter untuk periksa/penlight
4 Meja Instrumen/Alat
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test
2 (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
a. HbMeter
3 b. Alat RDT (Gula Darah dan
Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas, Kepala BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti,

drg. Maya Kesuma Surya Putri, MARS dr. Djannah Prastuti Poedjhiarti
NIP. 19811206 200903 2 004 NIP. 198810252015022003
ANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1

1
1
1
1

KETERANGAN
1

uskesmas Muara Beliti,

astuti Poedjhiarti
252015022003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas
Kecamatan : Muara Beliti
Kode Puskesmas : P0615150101
Puskesmas : BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti
Nama Desa : Pedang
Nama Pustu : Pustu Pedang
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ya
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya (Data Seluler)
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :1

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT

JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Antropometri
Alat pengukur Kit
tekanan
2 darah/tensimeter dengan manset
Corong Telinga/Spekulum
untuk anak dan dewasa Telinga
3
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
4 Doppler
5 Duk Bolong Sedang
6 Emesisbasin / Nierbeken besar
7 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
8 Gunting Benang Angkat Jahitan
9 Gunting Verband
10 Kit Implan
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
12
(Mayo Hegar)
13 Klem kocher/KocherTang
14 Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15 pemeriksa
16 Palu reflex
17 Pinset Anatomis Panjang
18 Pinset Anatomis Pendek
19 Pinset Bayonet P.245
20 Pinset Bedah 18cm
21 Pinset Bedah,14,5cm
22 Set IUD
23 Silinder Korentang Steril
24 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
25
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
26
Kecil
27 Spekulum Vagina (Sims)
28 StandLamp untuktindakan
29 Standar infus
30 Sterilisator
31 Stetoskop
32 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
33 Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan
34
Perlengkapannya
35 Termometer (infrared)
36 Torniket karet/pembendung
37 Trochar
38 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1
Bertutup
2 Kit SDIDTK
3 Lampu senter untuk periksa/penlight
4 Meja Instrumen/Alat
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test
2 (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
a. HbMeter
3 b. Alat RDT (Gula Darah dan
Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas, Kepala BLUD UPT Puskesmas Muara Beliti,

drg. Maya Kesuma Surya Putri, MARS dr. Djannah Prastuti Poedjhiarti
NIP. 19811206 200903 2 004 NIP. 198810252015022003
ANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1

1
1
1
1

KETERANGAN

uskesmas Muara Beliti,

astuti Poedjhiarti
252015022003