FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : RANDUAGUNG
Kode Puskesmas :
Puskesmas : RANDUAGUNG
Nama Desa : RANUWURUNG
Nama Pustu/polindes : PUSTU RANUWURUNG
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : ADA LISTRIK 24 JAM TANPA GENSET
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : TIDAK ADA INTERNET
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu : DUA

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
KONDISI ALAT
NO KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT
YANG TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB BERFUNGSI)
1 Antropometri Kit 1 BERFUNGSI
Corong Telinga/Spekulum Telinga
2 1 BERFUNGSI
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
3 Doppler 1 BERFUNGSI
4 Duk Bolong Sedang 0
5 Emesisbasin / Nierbeken besar 0
6 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 2 BEEFUNGSI
7 Gunting Benang Angkat Jahitan 2 BERFUNGSI
8 Gunting Verband 2 BERFUNGSI
9 Kit Implan 0
10 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
11 3 BERFUNGSI
(Mayo Hegar)
12 Klem kocher/KocherTang 0
13 Klem Kasa Korentang 0
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
14 0
pemeriksa
15 Palu reflex 1 BERFUNGSI
16 Pinset Anatomis Panjang 2 BERFUNGSI
17 Pinset Anatomis Pendek 2 BERFUNGSI
18 Pinset Bayonet P.245 0
19 Pinset Bedah 18cm 0
20 Pinset Bedah,14,5cm 0
21 Set IUD 0
22 Silinder Korentang Steril 0
23 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
24 1 BERFUNGSI
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
25 0
Kecil
26 Spekulum Vagina (Sims) 0
27 StandLamp untuktindakan 1 RUSAK
28 Standar infus 0
29 Sterilisator 0
30 Stetoskop 2 BERFUNGSI
31 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 2 BERFUNGAI
32 Tampon Tang 1 BERFUNGSI
33 Tempat Tidur Periksa Dan 2 BERFUNGSI
Perlengkapannya
34 Termometer (infrared) 1 BERFUNGSI
35 Torniket karet/pembendung 0
36 Trochar 0
37 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0
3 Meja Instrumen/Alat 1 BERFUNGSI
4 Kit SDIDTK 0
5 Toples kapas /kasa steril 0
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test 1 BERFUNGSI HB
2 (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
b. Alat RDT (Gula Darah dan Kolesterol) 0
 3 a. HbMeter 1 BERFUNGSI
4 Tes Celup GlucoproteinUrin 0
5 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0
6 Tes Golongan Darah 0
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter 0

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter 1 RUSAK
Timbangan 1 RUSAK
Microtoise 1 BERFUNGSI
Glucosemeter 1 RUSAK

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan P2KB
Kabupaten Lumajang Kepala Puskesmas……
 dr. BAYU WIBOWO IGN Nama
NIP. 19630724 198910 1 002 NIP