FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU / POSKESDES

Provinsi : Bangka Belitung

Kabupaten/Kota Belitung Timur
Kecamatan : Kelapa Kampit
Kode Puskesmas 33571
Puskesmas : UPT. Puskesmas Kelapa Kampit
Nama Desa : Pembaharuan
Nama Poskesdes : Pembaharuan
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) 24 jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di Poskesdes : 1 Bidan

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT

ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 0
2 Timbangan Bayi Digital 0 0
3 Timbangan Dewasa 2 Tidak berfungsi
4 Pengukur tinggi badan dewasa 1 berfungsi
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 0
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 Berfungsi
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 1 Berfungsi
10 Duk Bolong Sedang 0 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 0
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 0
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 0
14 Gunting Verband 0 0
15 Kit Implan 0 0
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 0
17 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo 0 0
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 0
19 Klem Kasa Korentang 0 0
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 0
21 Palu reflex 0 0
22 Pinset Anatomis Panjang 0 0
23 Pinset Anatomis Pendek 0 0
24 Pinset Bayonet P.245 0 0
25 Pinset Bedah 18cm 0 0
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 0
27 Set IUD 0 0
28 Silinder Korentang Steril 0 0
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 0
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 0
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 0
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 0
33 StandLamp untuktindakan 0 0
34 Standar infus 1 berfungsi
35 Sterilisator 0 0
36 Stetoskop 2 1 berfungsi, 1 tidak
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 0
38 Tampon Tang 0 0
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 tidak berfungsi,
40 Termometer (infrared) 0 0
41 Torniket karet/pembendung 0 0
42 Trochar 0 0
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 0
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 0
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 0
3 Meja Instrumen/Alat 0 0
4 Kit SDIDTK 0 0
5 Toples kapas /kasa steril 0 0
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 0
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 Kolesterol) 0 0
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 0
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 0
5 Tes Golongan Darah 0 0
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 0
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 0

3 Timbangan Dewasa 0 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 0
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 digital 0 0

8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan 0 0

Kolesterol)
9 Hb Meter 0 0
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 0
2 Bidan 1
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…. Kepala Puskesmas Kelapa Kampit

Nama drg. Meysry Putiri Ranna

NIP NIP. 198005062011022004
 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
2 dengan manset untuk anak dan dewasa
TU / POSKESDES

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

1
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
1
1
2
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
1
1
1
 2
1
1
1
2

1
1
1
10
0

1
1

1
1
1
1

KETERANGAN
0
Bidan Desa
0
0

mas Kelapa Kampit

y Putiri Ranna
062011022004