YANG ADA DI PUSKESMAS USULAN RKBMD

KETERANGAN (
NO
RUSAK/RUSAK BERAT/BAIK)

NAMA BARANG JUMLAH SATUAN NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

1 4 5 6 14
LEMARI

AC

KIPAS NAGIN

DLL

ALKES

ALKES

ALKES
 RESUME KELENGKAPAN ALKES
NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Puskesmas Keliling
Puskesmas Keliling I
Termometer Dewasa 1 2 2 1 rusak
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 1
IUD Kit - 1 1
Implant Kit 1 1 1
Baki Logam tempat alat steril tertutup 2 3 3
Bein Lurus Kecil 1 1 1
Bein lurus besar 1 0 0
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 0 0
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 0 0
Generator Set mini 1 0 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 0 0
Gunting Pembalut 2 0 0
Irigator dengan konektor nilon, lurus 1 2 2
Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) - 0 0
Kaca Mulut Datar No.4 1 0 0
Klem/pemegang jarum jahit 2 0 0
korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle) 1 1 1
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 0 0
Proyektor / LCD Proyektor 1 1 1
Tempat Alkohol (Dappen Glas) - 0 0
Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) - 0 0
Meteran - 0 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1 0 0
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 0 0
Timbangan bayi 1 0 0
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 0 0
Stetoskop anak 1 0 0
Sonde Lurus 1 0 0
Pinset gigi 1 1 1
Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 1 0 0
Tangkai kaca mulut 1 1 1
Bleeding time device/Lancet 1 0 0
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Tensimeter anak - 0 0
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 0 0
Tandu Lipat 1 0 0
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 0 0
Semprit Air 1 0 0
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 0 0
Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 0 0
Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 0 0
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 0 0
Stereo Sound System 1 0 0
Spalk 1 1 1
Torniket Karet 1 0 0
Semprit, Gliserin 1 0 0
Pinset Anatomis, 18 2 0 0
Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 0 0
Sonde Bengkok 1 0 0

Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil kecil dan taring bawah 1 0 0

Penumpat Plastis 1 0 0
Microphone Tanpa Kabel 1 0 0
Tensimeter Anaeroid 1 0 0
Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 0 0
Silinder Korentang Kecil 1 0 0
Alat pengukur panjang bayi 1 1 1 20
Waskom Cekung 1 1 1
Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 0 0

Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 1 0 0

Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 0 0

Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 0 0
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 0 0
Stetoskop Janin/ Fetoscope - 0 0
Sonde Uterus (Uterine Sound) 1 0 0
Timbangan dewasa; 1 0 0
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 1 1
VCD/ DVD Player dan Karoeke yang kompatible dengan
1 0 0
berbagai media
Sterilisator Portable - 0 0
Termometer Anak 1 0 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1 0 0

Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 0 0
Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 0 0
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 0 0
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 0 0
Waskom Bengkok 1 1 1
Breast pump/breast pump - 0 0
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 1 0 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 0 0

Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 0 0

Stetoskop bayi 1 0 0

Mikromotor denken Straight dan Contra Angle Hand Piece 1 0 0

Mangkok untuk larutan 1 0 0

Metline(pengukur lingkar pinggang 1 0 0
ESMAS
PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Gunting Bedah 1 1 1
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula
1 1 1 22
darah, Asam Urat, Kolesterol)
Bak Instrumen dengan tutup 1 1 1
Gunting Iris Lurus - 1 1
Gunting Verband 1 1 1
Nierbeken 1 1 1
Pen Light / Lampu Senter 1 1 1
Pinset anatomis 1 1 1
Pinset Chirurgical 1 1 1
Stetoskop anak 1 1 1
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 1
Timbangan dewasa; 1 1 1
Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1 1 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1 1
Peak-flow meter for spirometry - 1 1
Bleeding time device/Lancet - 1 1
Termometer digital 1 1 1
Kom Iodine 1 1 1
Gunting Angkat Jahitan 1 1 1
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Kom Kapas Steril 1 1 1

Kom dilengkapi tutup 1 1 1
Tensimeter Digital 1 0 0
Pen Lancet 1 1 1
Kit Imunisasi
Vaccine Carrier 1 2 2 2
Kit UKS
Torniket Karet - 1 1
Garpu tala 1 1 1 9
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) 1 0 0
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 0 0
Pinhole 1 0 0
Timbangan dewasa; 1 1 1
Spekulum hidung 1 0 0
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex - 1 1
Pengait serumen 1 0 0
Tes buta warna (ISHIHARA) 1 1 1
Termometer air raksa 2 1 1
Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 0 0
Tensimeter Digital 1 0 0
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 1 1
Dental sonde 2 0 0
Kaca mulut 1 0 0
Otoscope 1 1 1
Kit Bidan
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 1 1 1
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 2 0 0
Torniket Karet 1 0 0
Alat pengukur panjang bayi 1 1 1 32
Bak Instrumen dengan tutup 2 2 2
Silinder Korentang Steril 2 2 2
Penutup Mata (Okluder) 1 0 0
Gunting tali pusat 2 2 2
Timbangan dewasa; 1 1 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 1 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Waskom Cekung 1 0 0
Gunting benang 2 2 2
Termometer digital 1 0 0
Sonde Mulut 1 0 0
Pinset Bedah/Operasi 2 0 0
Bleeding time device/Lancet 1 0 0
Resusitasi Dewasa beserta masker 1 0 0
bengkok kecil 2 2 2
Tabung untuk bilas vagina 1 1 1
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 1 1
Klem tali pusat 2 0 0
Toples Kapas/Kasa Steril 1 0 0
Stetoskop bayi 1 1 1
Pelvimeter Obstetrik 1 0 0
Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 0 0
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 2 0 0
Pita Pengukur Lila 1 1 1
Gunting Verband 1 0 0
Pinset Anatomi Panjang 2 2 2
Meteran 2 0 0
Waskom Bengkok 1 0 0
Doppler 1 1 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 1 1
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 1 0 0
Korcher Tang 2 2 2
Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 0
Termometer Dahi dan Telinga 1 0 0
Spekulum Sims 1 0 0
Pengukur lingkar kepala 1 1 1
Baki Logam tempat alat steril tertutup 2 0 0
Timbangan bayi 1 0 0
Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 0 0
Analisa Hb 1 0 0
Baby scale with tray 1 1 1
Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir 1 0 0
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 0 0
Penjepit Uterus 2 2 2
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Mangkok untuk larutan 2 0 0

Gunting episiotomi 2 0 0
Termometer Dewasa 1 1 1
Pisau Pencukur 2 0 0
Pinset Anatomi Pendek 2 0 0
Resusitasi Bayi beserta masker 1 1 1
bengkok besar 2 0 0
Tampon tang 1 0 0
Sonde Uterus (Uterine Sound) 2 2 2
Tensimeter Anaeroid 1 0 0
Kit Posyandu
Timbangan bayi 1 1 1
Termometer Anak - 1 1
Food Model 1 1 1
Gunting Perban 1 1 1
Timbangan dewasa; 1 1 1
Alat Permainan Edukatif (APE) 2 0 0
Alat pengukur panjang bayi 1 1 1 7
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 1 1
Kit UKGS
Batu Asah 1 0 0
Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 1 0 0
Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 0 0
Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa - 1 1
Penumpat Plastis 2 0 0
Double Ended Applier and Carve 1 0 0
Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok
1 0 0
Ukuran Kecil
Tangkai kaca mulut 5 0 0
Sonde Lurus 5 0 0
Tang Molar Rehang Bawah Anak 1 0 0
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 0 0

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 0 0

Tang Molar Rehang Atas Anak 1 1 1

Hatchet 1 0 0
Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok
1 0 0
Ukuran Besar
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 0 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Kaca Mulut Datar No.4 5 0 0

Enamel Access Cutter 1 0 0
Sterilisator (Pressure Cooker) - 0 0
Tang Pencabutan Anak 1 0 0
Sonde Lengkung 5 0 0
Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 1 0 0
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 0 0
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 1 1
Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok
1 0 0
Ukuran Sedang
Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak 1 0 0
Spatula Plastik 1 0 0
Spatula Pengaduk Semen 2 0 0
Pinset gigi 5 0 0
Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 1 0 0
Kursi Gigi Lapangan 1 1 1 4
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1 0 0
Kit Sanitarian
Penangkap nyamuk dan larva 1 1 1
Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter) - 1 1 4
Fogging Machine 1 0 0
Digital Ph meter - 0 0
Digital chlorin test kit - 0 0
Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food
1 0 0
sanitation kit)
Tabung Pengukur Kekeruhan - 1 1
Pisau pemotong yang steril 1 1 1
Botol sampel air bermulut lebar 3 0 0
Termometer digital 1 0 0

Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet 1 0 0

Fly sweep net (fly griil) 1 0 0

Botol sampel air berpemberat 4 0 0
RUANG PELAYANAN
Ruangan Persalinan
Klem Pemasang Klip Hegenbarth - 3 3
Gunting benang 3 3 3
Spekulum Sims Besar 3 3 0
Needle Holder / Pemegang jarum 3 3 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Tiang infus 1 3 0
Pinset Jaringan Semken 2 2 0
Gunting Operasi Lurus 1 0 0
Klem ovum 3 3 3
Skalpel No. 3 3 3 0
Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 5 5
Doyeri Probe Lengkung 1 1 1
Silinder Korentang Kecil - 0 2
Gunting Iris Lengkung 1 0 0
Spekulum Sims Sedang 3 3 5
Bak instrumen tertutup kecil 2 2 3
Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 5 0
Resusitator Dewasa 1 1 1
Laringoskop neonatus bilah lurus 1 0 0
Baby Suction Pump 1 1 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 0 2
Dressing Forceps/korentang 3 2 0
Pinset Chirurgical 2 2 3
Fenster klem 1 0 0
Skalpel No. 4 3 3 3
Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table 1 1 1
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 1 0 0
spekulum Sims Kecil 3 3 0
Infant T piece System 1 1 0
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 2 0
Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 3 0
Klem Linen Backhauss 3 2 0
Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 3 3 0
Sonde Uterus Sims 1 1 0
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 6 3 0
Gunting tali pusat - 0 0
Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 3 3 0
Infant radiant warmer 1 1 0
Bak instrumen tertutup Medium 2 2 0
Retraktor Finsen Tajam 1 1 0
Gunting Mayo CVD 1 1 0
Tensimeter Digital 1 1 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1 1

Doppler 1 1 0
Gunting episiotomi 3 3 0
Stetoskop Duplex Neonatus 1 0 0
Gunting Verband 3 1 3
Klem Kelly/klem kocher lurus 1 1 0
Klem tali pusat 3 0 0
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1 0
Pinset Anatomi Pendek 2 2 0
Pinset Anatomi Panjang 2 1 0
Stand lamp (untuk tindakan) 1 0 0
Timbangan kg 1 1 0
Waskom Cekung 1 1 0
Waskom 2 1 0
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 2 0
Termometer digital 1 1 0
Meter line/Pita cm 1 1 0
Mangkok kecil 1 1 0
Klem Kecil Bengkok 1 1 0
Kateter umbilikal 1 1 0
Gagang pisau / Bisturi Holder 1 1 0
Tampon tang 1 1 0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen
1 0 0
Saturasi/SPO2
Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 1 2 0
Alat pengukur panjang bayi 1 0 0
Timbangan bayi 1 1 0
Termometer Dewasa 1 1 0
Ruangan KIA, KB & Imunisasi
Bak Instrumen dengan tutup 1 1 1 27
Baki Logam tempat alat steril tertutup 1 1 1
Gunting benang 1 1 1
Gunting Verband 1 1 1
Pinset Anatomi Panjang 1 1 1
Pinset Anatomi Pendek 1 1 1
Pinset Bedah/Operasi 1 1 1
Silinder Korentang Steril 1 1 1
Doppler 1 1 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Timbangan bayi 1 1 1
Implant Kit 1 5 1
IUD Kit 1 2 1
Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table 1 1 1
Tampon tang 1 2 1
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 3 1
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 2 1
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 3 3 2
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 3 3 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 3 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1 1
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 1
Korcher Tang 1 1 1
Timbangan dewasa; 1 1 1
Examination light / Examination lamp / Lampu periksa /
1 0 0
Hanging lamp
Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital dengan
1 0 0
manset untuk bayi dan anak
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 0 0
Spekulum Sims 1 1 0
Tensimeter Anaeroid 1 1 0
Stand lamp (untuk tindakan) 1 0 0 0
Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 0 0 0
Termometer Dewasa 1 0 0 1
Alat pengukur panjang bayi 1 0 0 0
Pengukur lingkar kepala 1 0 0 1
Pengukur tinggi badan anak 1 0 0 0
Stetoskop Pediatric 1 0 0 0
Termometer Anak 1 0 0 0
Vaccine Carrier 1 0 0 0
Vaccine Refrigerator 1 0 0 0
Pita Pengukur Lila 2 0 0 1
Waskom Bengkok 1 0 0 2
Pen Light / Lampu Senter 1 0 0 0
Apgar timer 1 0 0 1
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 0 0 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 0 1
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir 1 0 0 1

Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator 1 0 0 1
Timbangan kg 1 0 0 1
Ruangan Kesehatan Anak & Imunisasi
Flowmeter neonatus (low flow) - 1 1 0
Alat pengukur panjang bayi - 1 0 1
Timbangan bayi - 0 0 1
Termometer Anak - 1 0 1
Examination light / Examination lamp / Lampu periksa /
- 0 0 1
Hanging lamp
Vaccine Refrigerator - 1 1 0
Timbangan anak - 0 0 1
Vaccine Carrier - 4 4 0
Pengukur tinggi badan anak - 1 1 1
Flowmeter anak (high flow) - 0 0 0
Stetoskop anak - 1 1 1
Pengukur lingkar kepala - 1 1 1
Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid - 0 0 1
Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital dengan
- 0 0 1
manset untuk bayi dan anak
Ruangan Pemeriksaan Umum/BP Umum
Skinfold Calliper 1 0 0 0
Spekulum hidung 1 1 1 0
Tonometer Schiotz 1 0 0 0
Cotton Applicator / Pelilit Kapas - 1 1 0
Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 1 1 0
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 3 3 0
Termometer Dewasa 1 1 1 0
Handle kaca nasopharing - 1 1 0
Opthalmoscope 1 0 0 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) 1 0 0 0
Lampu kepala / head lamp 1 1 1 0
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 4 0 0 0
Baki Logam tempat alat steril tertutup 1 2 2 2
Otoscope 1 0 0 0
Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1 1 0
Anuskop - 3 3 0
Pen Light / Lampu Senter - 1 1 1
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Lup Binokuler 3-5 dioptri 1 0 0 0

Handle kaca laring 1 0 0 0
Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi 1 0 0 0
Tensimeter Anaeroid 1 0 0 0
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 1 1 0
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 1 1 0
Metline(pengukur lingkar pinggang 1 1 1 1
Buku Ishihara-kanehara 1 1 0 1
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1 1 0
Timbangan dewasa; 1 1 1 1
Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table 1 0 0 0
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 0 0 2
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
Nierbekhen besar 2 2 2
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 4 1 1
Klem/pemegang jarum jahit 3 3 3
Neck Collar, Dewasa 1 0 0
Klem arteri 14 cm(kocher) 3 4 3
Kanula hidung anak 1 1 1
Pinset Bedah 18 cm 3 3 3
Resusitator Dewasa 1 1 1
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam 3 1 1
Forceps Aligator 3 1 1
bengkok 3 0 0
Timbangan anak 1 1 1
Retraktor, Pembuka Kelopak Mata 1 0 0
Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1 0 83
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-
3 3 3
Mosquito)
Sungkup besar/dewasa 1 1 1
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul 3 3 2
Otoscope 1 0 0
Stetoskop Janin/ Fetoscope - 0 0
Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 0 0
Doppler 1 0 0
Laringoskop 1 0 0
Lampu kepala / head lamp 1 1 1
Resusitator Anak 1 0 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Gunting Pembuka Jahitan Lurus 3 1 1

Guedel Airway / Oropharyngeal airway 2 0 0
Spalk 1 1 1
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 4 0 0
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-
3 3 3
Mosquito)
Torniket Karet 1 1 1
Neck Collar, Anak 1 0 0
Pinset Anatomis, 18 3 0 0
Tensimeter anak 1 0 0
Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3 3 3
Silinder Korentang Steril 1 1 1
Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion (Desmares) 1 0 0
Pinset Bedah, 14,5 cm 3 3 3
Pinset telinga 1 1 1
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam 3 3 3
Kait dan kuret serumen 1 1 1
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-
3 3 3
Mosquito)
ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1 0
Laringoskop anak 1 0 0
Spekulum hidung 1 3 3
Nebulizer 1 1 1
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tumpul/Tumpul 3 1 1
Stretcher/Brankar 1 1 1
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 1
Sungkup sedang/anak 1 1 1
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam 3 0 0
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) 1 1 1
korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle) 2 0 0
Handle kaca nasopharing 1 0 0
Tiang infus 2 3 3
Resusitator bayi/neonatus 1 1 1
Gunting Pembalut 1 1 1
Tissue Forceps 1 2 2
Kanula hidung dewasa 1 0 0
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 3 2 2
Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table 1 0 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Pinset Epilasi 1 0 0
Kursi roda 1 2 2
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-
3 0 0
Mosquito)
Forceps Bayonet 3 0 0
Stand lamp (untuk tindakan) 1 1 1
Baki Logam tempat alat steril tertutup 3 3 3
Pinset Anatomis, 14,5 cm 3 0 0
Spekulum Mata 1 0 0
Semprit, Gliserin 1 2 2
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1 1
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator 1 2 2
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul 3 0 0
Hooked probes 1 1 1
Termometer Dewasa 1 1 1
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 0 0
Dressing Forceps/korentang 1 0 0
Laringoskop neonatus bilah lurus 1 0 0
Timbangan dewasa; 1 0 0
Termometer Anak 1 0 0
Magill forcep 3 0 0
Stetoskop anak 1 1 1
Sungkup kecil/bayi/neonatus 1 0 0
Gunting Bedah Standar, Lengkung 3 0 0
Tensimeter Anaeroid - 0 0
Tensimeter Digital 1 1 1
Handle kaca laring 1 0 0
Bed patient 1 3 3
Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
Doppler - 1 1(rusak) 2
IUD Kit - 1 1 2
Bak Instrumen dengan tutup - 1 1 2
Gunting Verband - 1 1 0
Pinset Anatomi Pendek - 1 1 0
Sonde Mulut - 1 1 0
Timbangan dewasa; - 1 1 2
Implant Kit - 1 1 5
Mangkok untuk larutan - 1 1 1
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Gunting benang - 1 1 2
Torniket Karet - 1 1 2
Tampon tang - 1 1 3
Gynecological Bed/Obstetric table and accessories - 1 1 1
Termometer Dewasa - 1 1 1
Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table - 1 1 1
Korcher Tang - 1 1 1
Ruangan Rawat Pasca Persalinan
Box/TT Bayi/bed baby 2 1 1 1
Bed patient 1 1 1 3
Tiang infus 1 1 1 3
Termometer Dewasa 1 1 1 1
Apgar timer 1 0 0 1
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator 1 1 1 1
Tensimeter Anaeroid 1 0 0 1
Termometer Anak 1 1 1
Stetoskop anak 1 1 1 1
Timbangan bayi 1 1 1 1
Ruangan Sterilisasi
Silinder Korentang Steril - 2 2
Autoclave 1 4 3 6
korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle) 3 2 2
Ruang Kesehatan Gigi & Mulut
Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok
1 1 1
Ukuran Kecil

Mikromotor denken Straight dan Contra Angle Hand Piece - 1 1

Periodontal Probe 1 0 0
Kaca Mulut Datar No.4 5 5 5
Bein Lurus Kecil 1 1 1
Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 1 1
Jarum exterpasi 1 0 0
Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 1 1
Gunting Operasi Gusi ( Wagner ) (12 cm ) 1 0 0
Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak 1 1 1
Sonde Lurus 5 1 1
Hatchet 1 0 0
Penahan Lidah 1 0 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 1 1

Tangkai kaca mulut 5 5 5
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 0 0
Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1 1

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 0 0

Set Kursi Gigi Elektrik 1 1 1

Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri 1 1 1
Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok
1 0 0
Ukuran Besar
Jarum K-File (45-80) 1 0 0
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 0 0
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional
1 1 1
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Distal) 1 1 1
Enamel Access Cutter 1 0 0
Pelindung Jari - 0 0
Penumpat Plastis 1 0 0
Handpiece Straight 1 1 1
Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 1 2 2
Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 2 2
Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 1 2 2
Compressor Oil less / Kompresor Oil less 1 1 1
Bein lurus besar 1 2 2 62
Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 1 1
Cuspidor Unit 1 0 0
Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 1 2 2
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1 0 0
Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 0 0
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 0 0
Klem/pemegang jarum jahit 1 0 0
Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah 1 2 2
Spoon Excavator Medium / Eksavator Berbentuk Sendok
1 0 0
Ukuran Sedang
Skeler Ultrasonik 1 1 0
Pinset gigi 5 3 1
Jarum K-File (15-40) 1 0 0
Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 1 2 2
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
1 0 0
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
Tang Molar 3 Rahang Atas 1 0 0

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 0 0

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 1 1

Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece 1 1 1

Tang Molar Rehang Atas Anak 1 2 2

Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 1 1
Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1 1
Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 1
Foot Controller untuk Handpiece 1 0 0
Tang Gigi Premolar Rahang Atas 1 2 2
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 1 1
Polishing Bur 1 0 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 1 1
Dental chair/kursi gigi 1 1 1
Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1 2 2
Double Ended Applier and Carve 1 0 0
Light Curing 1 1 0
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 0 0
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 5 5
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas 1 2 2
Tang Molar Rehang Bawah Anak 1 2 2
Spatula Plastik 1 2 2
Sonde Lengkung 5 2 2
Ruangan Rawat Inap
Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 1 1
Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 3 0 0
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 3 3 3
Baki Logam tempat alat steril tertutup - 2 2 108
Standar Waskom, Ganda - 1 1
Nebulizer 1 0 0
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 0 0
Bisturi No 10 - 1 1
Termometer digital - 1 1
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator 1 3 3
Pinset Bedah 18 cm 2 0 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Stetoskop anak 1 0 0
Pisau potong kulit 3 0 0
Spalk 1 0 0
Waskom Cuci - 0 0
Bed patient - 13 13
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-
3 3 3
Mosquito)
Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 0 0
Inkubator infant - 0 0
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed 2 0 0
Klem/pemegang jarum jahit 3 0 0
Aspirator/Vacuum/Suction pump portable - 0 0
Termometer Anak 1 0 0
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-
- 3 3
Mosquito)
Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 1 1
Examination light / Examination lamp / Lampu periksa /
- 0 0
Hanging lamp
Torniket Karet 1 0 0
Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) - 1 1
Waskom Bengkok - 1 1
Klem/pemegang silet 3 0 0
Stetoskop bayi 1 0 0
Spekulum Mata - 0 0
Tensimeter Digital 2 0 0
Tiang infus 1 3 3
Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital dengan
- 0 0
manset untuk bayi dan anak
Fenster klem - 0 0
Sonde Pengukur Dalam Luka 1 0 0
Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 0 0
Kateter penghisap 5F 3 0 0
Lup/Kaca Pembesar - 0 0
Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm) 1 1 1
Dressing Forceps/korentang - 3 3
Klem Kecil Lurus - 0 0
Tabung Oksigen - 0 0
Pen Light / Lampu Senter 1 0 0
Silinder Korentang Steril - 1 1
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Resusitator Dewasa 1 1 1
Nasal oxygen cannula/Kanula 3 3 3
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 0
Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 0 0
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 1
Tensimeter, Air Raksa dengan manset anak dan dewasa - 0 0
Wing Needle - 0 0
Waskom Cekung - 0 0
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-
3 0 0
Mosquito)
Pinset anatomis - 0 0
Stretcher/Brankar 1 1 1
Gunting benang 3 0 0
Selang oksigen 3 3 3
Standar Waskom, Tunggal - 0 0
Bak instrument kaca - 0 0
Resusitator Anak 1 0 0
Apgar timer - 0 0
Box/TT Bayi/bed baby 1 1 1
Pinset Anatomis, 18 2 0 0
Pinset Anatomis untuk Specimen 2 0 0
Pinset Bedah, 14,5 cm 2 0 0
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 0 0
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) 3 0 0
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body fluid
1 0 0
suction apparatus; Suction Pump Mobile
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator 1 0 0
Termometer Dewasa 4 0 0
korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23(Cheattle) 3 0 0
Ruangan ASI / Laktasi
Breast pump/breast pump 1 1 1 1
Lemari Es 1 0 0 0
Ruangan Farmasi/Kamar Obat
Batang pengaduk / Strirring Rod 1 1 1 1

Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet 1 1 1

Gelas Pengukur 250 mL 1 1 1

Micro balance 1 1 1
Gelas Pengukur 100mL 1 1 1 1
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 1 0 0 1

Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1 1 1
Gelas Piala 100mL 1 0 0 1
Gelas Piala 1L 1 0 0 1
Corong 1 1 1 1
Gelas Pengukur 10 mL 1 0 0
Gelas Piala 500 mL 1 1 1 2
Laboratorium
Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 1 0
Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1 1 1
Wadah Aquades 1 1 1 1
Botol pencuci 1 1 1
Lemari Es 1 1 1
Gelas Pengukur 100mL 1 1 1
Rotator 1 0 0
pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 0 0
Tally Counter 1 1 1
Tabung Reaksi (12 mm) 1 0 0
Automated hemoglobin system/hematology analizer 1 0 0
Corong Gelas (5 cm) 3 0 0
Beaker Glass 3 0 0
Tip Pipet - 0 0
Gelas Ukur 500 cc 1 1 1
Urinometer 1 0 0
Batang pengaduk / Strirring Rod 3 3 3 30
Discrete photometric chemistry analyzer for clinical
1 0 0
use/fotometer
Tabung Sentrifus 6 0 0
Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 3 3
Erlenmeyer flask 2 2 2
Westergren 3 0 0
Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge
1 0 0
kimia klinik
Termometer digital 1 1 1
Microscope binocular 1 1 1
Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 12 12
Hemositometer set 1 0 0
Torniket / Torniquet 1 0 0
 NAMA ALAMAT Standar Total Berfungsi Validasi

Ruangan KIE/Promosi Kesehatan

Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan Pantom
1 1 1 14
payudara)
Alat Permainan Edukatif (APE) 1 1 1
Biblioterapi 1 1 1
Buletin Board / Papan Informasi - 1 1
Laptop - 1 1
Fantom Panggul Wanita 1 0 0
VCD/ DVD Player - 1 1
Proyektor / LCD Proyektor - 1 1
Fantom Mata Ukuran Asli 1 0 0
Food Model 1 1 1
Gambar Panggul Laki-Laki 1 0 0
Gambar Anatomi Mata 1 0 0
Flip Chart dan Stand 1 0 0
Leaflet-Leaflet - 1 1
Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 0 0
Poster-Poster - 1 1
Gambar Anatomi Gigi 1 1 1
Fantom Gigi Anak 2 0 0
Televisi - 3 3
Boneka Bayi 1 0 0
Fantom Gigi Dewasa 2 0 0
Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 0 0
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 0 0
Timbangan dewasa; 1 0 0
Ruangan Pemeriksaan Khusus/TB/HIV
Tensimeter 1 0 0 1
Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 0 0 1
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 3 0 0 1
Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya 1 0 0 1
Termometer 1 0 0 1
Timbangan dewasa; 1 0 0 1
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
KAB/KOTA : PROBOLINGGO
UNIT : PUSKESMAS KREJENGAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS
RUANGAN : PONED

TAHUN KEADAAN BARANG

NO KODE NO JUMLAH
NO NAMA BARANG / JENIS BARANG MERK / MODEL NO SERI PARKIR UKURAN BAHAN PEMBELIAN / KET
BARANG REGISTRASI BARANG KURANG RUSAK
SUMBER DANA BAIK RUSAK
BIAK BERAT
1 Tabung Oksigen + Regulator 1 1
2 Termometer Dewasa 1 1
3 Tempat tidur untuk persalinan 3 2 1
4 Infant T piece resuscitator dgn PEEP 1 1
5 Meja Resusitasi Tanpa Pemanas 1 1
6 Pengisap Lendir Deele Neonatus 1 1
7 Inkubator Digital 1 0 1
8 Kursi Tunggu Pasien 3 3
9 Tromol Kassa 1 1
10 Air Taimer 1 1
11 Torniket 2 1 1
KEMENKES RI
12 Hb Elektrik FAMILY Dr. AKL 20205612843 2021 1 1 11/8/2021
13 Hb Sahli 2 2
14 Kacamata Persalinan 5 5
15 Manual Resusitator bayi
16 Vcum Ekstraktor 1 1
17 Partus Set 3 0 3
18 Heating Set 3 3
19 Gungting Episiotomi ARUGAMED 2021 5 5 ###
20 Gunting Talipusat ARUGAMED 2021 5 5 ###
21 Klem Talipusat ARUGAMED 2021 5 5 ###
22 Nalfulder 3 3
23 Gunting benang 3 3
24 pinset anatomi 10 10
25 spattel besar 3 3
26 spattel kecil 3 3
27 1/2 kocher ARUGAMED 2021 5 5 ###
28 Doppler SONOTRAZ_B ? ELITECH FD2219B1025 2021 SONOTRAX SPA/LKP/FD097
B 1 1 ###
29 Cucing kecil 3 3
30 Bengkok 2 2
31 Troli 3 3
32 Tiang Infus 1 1
33 Hammer 1 1
34 Korentang 2 2
35 Tensi meter dewasa 1 1
36 TENSIMETER DIGITAL RGB BPM002 120MMX93MMX59MM 2021 MS 181050BPM002214A0194
R 1 1 11/8/2021
37 stetoscop dewasa TRIMED STE 111YL 2021 1 1 11/8/2021
38 Pelvimeter Obstetri 0 0
39 Metline 1 1
40 Lampu Tindakan 0 0
41 Baby Box 1 0 1
42 Baskom Besar 1 1
43 Tinggi Badan 1 1
44 Berat Badan 1 1
45 Lemari Pasien 2 2
46 Lemari Alat 2 1 1
47 Wastafel Mobile 1 0 1
48 Bak Istrumen 6 5 1
49 BAK INSTRUMEN SEDANG ARUGAMED STAINLESS 2021 5 5 ###
50 KLEM TALI PUSAT KECIL ARUGAMED 2021 5 5 ###
SONOTRAX- PRO TFTN SPA - FR / QC - TD0821AA SPA-LKP/QC-
51 DESKTOP FETAL DOPPLER (PTINTER) ELITECH FD0821AA0328 13 2021 0328 30 1 1 ###
PROVINSI : JAWA TIMUR
KAB/KOTA : PROBOLINGGO
UNIT : PUSKESMAS KREJENGAN
SATUAN KERJA : PUSKESMAS
RUANGAN : KIA & kb

KEADAAN BARANG
TAHUN
NO SERI NO KODE NO JUMLAH
NO NAMA BARANG / JENIS BARANG MERK / MODEL UKURAN BAHAN PEMBELIAN / KET
PARKIR BARANG REGISTRASI BARANG KURANG RUSAK
SUMBER DANA BAIK RUSAK
BIAK BERAT

1 Bak Instrumen Tertup Besa (obgyne) 2 2

2 Bak Instrumen Tertup Kecil (obgyne) 1 1

3 Bak Instrumen Tertup Medium (obgyne) 3 3

SPA/LKP/
SONOTRAZ_B ? ELITECH FD2219B1025 2021 SONOTRAX B 1 0
4 Doppler FD097 ###
5 Gunting Benang 3 3

6 Klem fenstter / klem ovum/ tampong tang 14 14

7 klem kassa ( korentang) 1 1

8 Klem kelly / klem kochker lurus 8 8

9 Klem mosqoito halsted lengkung 10 10

10 Klem mosqoito halsted lurus 10 10

11 Klem pemasang klip hegenbarth 3 3

12 Lampu periksa halogen 1 1

13 Needel holder matheiu 5 5

14 Pinset jaringan ( sirugis) 0 0

15 Pinset kasa ( anatomis) 3 3

16 Skalpel no 3 6 6

17 Skalpel no 4 0 0

18 Spekulum cocor bebek grave besar 4 4

19 Spekulum cocor bebek grave kecil 6 6

20 Spekulum cocor bebek grave medium 14 11 3 3

21 Stetoscop dewasa 1 1

22 Stetoscop janin RGB ST05215A0032 2021 067Q0958 1 11/8/2021

23 Tempat tidur Periksa KIA 1 1

24 Tempat tidur Ginekology 1 1

25 Aligator Ekstaktor AKDR 1 1

26 Guntin MAYO CVD 3 3

27 Klem penarik benang akdr 4 4

28 Sonde uterus sims 10 10

29 Tenakulum schroeder 13 13

30 Timbangan bayi 1 1

31 Timbangan dewasa 1 0 1

32 Cucuing Kecil 3 3

33 Cucuing Besar 3 3

34 Pengukur TB 1 1

35 Termometer RGB THM001204D3675 175X105X50MM 2021 THM001 MS181050 R 1 11/8/2021

36 Baki tempat alat steri stenlis 2 2

37 Baki tempat alat non steril plastik 3 3

38 Baki ligam temapt alat steril tutup 2 2

39 Implant KIT 3 3

40 IUD KIT 2 2

41 Hammer 1 1

42 Troli 2 2 1
120MMX93MMX5 BPM002214A0
RGB BPM002 2021 MS 181050 R 1 11/8/2021
43 Tensimeter 9MM 194
44 Funandoscocp 1 1

45 Bengkok 1 1

46 Metline 1 1

47 Pengukur Panjang bayi 0 0

48 Lemari alat 1 0 1
KEMENKES RI
49 HB HEMOGLOBIN FAMILY Dr. AKL 2021 1 11/8/2021
20205612843