FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Garut
Kecamatan : Sucinaraja
Kode Puskesmas : P3205211201
Puskesmas : UPT Puskesmas Garawangsa
Nama Desa : Cigadog dan Sukalaksana
Nama Pustu : Pustu Cigadog dan pustu Sukalaksana
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :24 jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT

ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 2 2
2 Timbangan Bayi Digital 0 0
3 Timbangan Dewasa 2 2
4 Pengukur tinggi badan dewasa 2 2
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 0
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 2 2
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 0
10 Duk Bolong Sedang 0 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 0
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 0
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 0
14 Gunting Verband 0 0
15 Kit Implan 0 0
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 0
17 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo 0 0
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 0
19 Klem Kasa Korentang 0 0
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 0
21 Palu reflex 0 0
22 Pinset Anatomis Panjang 0 0
23 Pinset Anatomis Pendek 0 0
24 Pinset Bayonet P.245 0 0
25 Pinset Bedah 18cm 0 0
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 0
27 Set IUD 0 0
28 Silinder Korentang Steril 0 0
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 0
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 0
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 0
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 0
33 StandLamp untuktindakan 0 0
34 Standar infus 0 0
35 Sterilisator 0 0
36 Stetoskop 2 2
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 0
38 Tampon Tang 0 0
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 2 2
40 Termometer (infrared) 0 0
41 Torniket karet/pembendung 0 0
42 Trochar 0 0
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 0
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 0
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 0
3 Meja Instrumen/Alat 0 0
4 Kit SDIDTK 0 0
5 Toples kapas /kasa steril 0 0
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 0
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 Kolesterol) 0 0
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 0
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 0
5 Tes Golongan Darah 0 0
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 0

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 0
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 0

3 Timbangan Dewasa 2 2
4 Pengukur tinggi badan dewasa 2 2
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 0
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 digital 2 2

8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan 0 0

Kolesterol)
9 Hb Meter 0 0
Tambahan Alat oximetry 0 0
termometer digital 0 0

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 2
2 Bidan 2
3 Tenaga sanitasi lingkungan 1
4 Nutrisionis 1
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Garut Kepala Puskesmas Garawangsa

dr. Lely Yuliani, M. M H. Asep Sobur, S. Kep. Ners,.M.M

NIP. 19761216 200501 2 005 NIP. 19760421 200501 1 009
 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
2 dengan manset untuk anak dan dewasa
EMBANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
 2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

2
2

2
2
2
2

2
2
2

KETERANGAN

mas Garawangsa

S. Kep. Ners,.M.M
21 200501 1 009