TOOLS BANTU SELF ASSESMENT RE

BERDASARKAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR HK.02.02/D

INTEPRETASI HASIL SA BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V

TIDAK TERAKREDITASI < 75% < 60% < 50% < 60% < 60%
AKREDITASI DASAR > 75% > 60% > 50% > 60% > 60%
AKEREDITASI MADYA > 75% > 75% > 60% > 75% > 70%
AKREDIRTASI UTAMA > 80% > 80% > 70% > 80% > 75%
AKREDITASI PARIPURNA > 80% > 80% > 80% > 80% > 80%
FORM. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
SMENT RE DAN AKREDITASI PUSKESMAS 2023
ATAN NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKA

BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V

% PROGRES CAPAIAN PUS

0%
CAPAIAN PER BAB HASIL SELF ASSESSMENT
0% 0% 0% 0% 0%

TENTUKAN DARI SEKARANG KITA MAUNYA APA

mohramli810@gmail.com
MAS 2023
KESEHATAN MASYARAKAT

% PROGRES CAPAIAN PUSKESMAS

0%
mohramli810@gmail.com
 KELOMPOK STANDAR AKERDITASI PUSKESMAS
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/165/2023 TENTANG STANDAR AKREDITASI PUSAT KESEHATAN BACK
MASYARAKAT

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) EP

STANDAR 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan 11
STANDAR 1.2 Tata kelola organisasi. 16
STANDAR 1.3 Manajemen sumber daya manusia 20
STANDAR 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan. 30
STANDAR 1.5 Manajemen Keuangan 2
STANDAR 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 15
STANDAR 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 8
102

BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI EP

PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
STANDAR 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM 11
STANDAR 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM 6
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM 2
STANDAR 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM 4
STANDAR 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-PK 17
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 25
STANDAR 2.7 Penyelenggaraan UKM Pengembangan 6
STANDAR 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM 23
94

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP),

BAB III LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN EP

STANDAR 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis. 4

STANDAR 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan. 6
STANDAR 3.3 Pelayanan gawat darurat. 2
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan 2
STANDAR 3.5 Pelayanan gizi. 6
STANDAR 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien 2
STANDAR 3.7 Pelayanan Rujukan 6
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan rekam medis. 2
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium 5
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian 7
42

BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) EP

STANDAR 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting 5
STANDAR 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi 7
STANDAR 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 7
STANDAR 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis. 8
STANDAR 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya 7
34

BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) EP

STANDAR 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan 16
STANDAR 5.2 Program manajemen risiko 8
STANDAR 5.3 Sasaran keselamatan pasien 14
STANDAR 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan 5
STANDAR 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi 13
56

BACK
 BACK

BACK
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
BACK KELOMPOK STANDAR AKREDITASI KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) 7 STANDAR 26 KRITERIA 102 EP

Nama Puskesmas : …………………………………………………………………

Nama Surveyor : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

STANDAR 1.1 : PERENCANAAN DAN KEMUDAHAN AKSES BAGI PENGGUNA LAYANAN

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko
pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi
tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.

KRITERIA 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko
pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis daerah bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus memiliki visi, misi, tujuan dan tata nilai sesuai ketentuan yang berlaku yang sejalan dengan visi, misi presiden dan
pemerintah daerah.
b Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
c Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang
berbasis wilayah kerja Puskesmas
d Jenis data kinerja Puskesmas dan data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja serta tahapan analisis merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang manajemen Puskesmas dan sistem informasi Puskesmas
e Kebutuhan dan harapan masyarakat perihal pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah satu dengan daerah lain. Prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antardaerah. Oleh karena itu, perlu dilakukan identifikasi dan analisis peluang
pengembangan pelayanan Puskesmas serta perbaikan mutu dan kinerja.
f Dalam penyelenggaraan pelayanan, baik UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian, risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi perlu diidentifikasi, dianalisis, dan dikelola agar pelayanan yang disediakan aman bagi masyarakat, petugas, dan
lingkungan
g Hasil analisis risiko pelayanan harus dipertimbangkan dalam proses perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang memadai untuk pencegahan dan mitigasi risiko tersebut.

h Hasil identifikasi dan analisis untuk menetapkan jenis pelayanan dan penyusunan perencanaan Puskesmas terdiri atas: a) hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis peluang pengembangan
pelayanan, dan c) hasil identifikasi dan analisis risiko pelayanan, baik KMP, UKM, maupun UKP, laboratorium, dan kefarmasian, termasuk risiko terkait bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas
i Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, Puskesmas harus menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana
tahunan Puskesmas yang berupa rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah.

j Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu, baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), upaya kesehatan perseorangan (UKP), laboratorium, dan kefarmasian, serta disusun bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
k Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi oleh tim manajemen Puskesmas yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
l Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan dilakukan berdasarkan: (1) alokasi anggaran sesuai dokumen pelaksanaan anggaran (DPA) yang disetujui oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota; (2) RUK yang diusulkan, dan (3) situasi pada
saat penyusunan RPK tahunan.
m RPK tahunan dirinci menjadi RPK bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
n Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dilakukan berdasarkan hasil perbaikan proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-hasil pencapaian terhadap indikator kinerja yang ditetapkan.
o Rencana, baik rencana lima tahunan dan RPK dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu, termasuk perubahan kebijakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
 p Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
q Untuk Puskesmas Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), penyusunan rencana lima tahunan dan rencana tahunan harus sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait BLUD.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.1.1.1 a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas SK Kapus tentang Penetapan Visi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan Puskesmas.
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R). Catatan: jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan
visi dan misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala Puskesmas
hanya menetapkan tujuan dan 0 10
tata nilai.

1.1.1.2 b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Tersedia SK Kapus tentang Hasil identifikasi dan analisis yang Kepala Puskesmas dan KTU:
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan mendasari penetapan jenis-jenis penggalian informasi terkait
ketentuan yang berlaku. (R, D, W). Puskesmas. pelayanan, khususnya untuk jenis proses identifikasi dan analisis
pelayanan yang bersifat yang mendasari penetapan
pengembangan, baik UKM maupun jenis-jenis pelayanan. 0 10
UKP.

1.1.1.3 c) Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan Rencana lima tahunan Bukti pertemuan penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan Puskesmas (Renstra Puskesmas rencana lima tahunan bersama
pada rencana strategis dinas kesehatan daerah 2021-2026) lintas program dan lintas sektor:
kabupaten/kota (R, D, W). minimal daftar hadir dan notula.
Catatan: berlaku untuk rencana
lima tahunan yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat survei
akreditasi dilaksanakan
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan rencana lima
tahunan.
0 10

1.1.1.4 d) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Rencana usulan kegiatan 1. Hasil analisis kebutuhan dan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan (RUK) tahun n (dan n+1 harapan masyarakat. manajemen Puskesmas:
rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis disesuaikan dengan saat 2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis dilangsungkannya survei 3. Bukti pertemuan penyusunan proses penyusunan RUK.
data kinerja (R, D, W). akreditasi). RUK bersama lintas program dan
2. Rencana lima tahunan lintas sektor: minimal daftar hadir 0 10
Puskesmas. dan notula yang disertai dengan
foto kegiatan.

1.1.1.5 e) Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas Rencana pelaksanaan kegiatan Bukti pertemuan penyusunan RPK Kepala Puskesmas, KTU dan tim
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi (RPK) tahunan tahun n/Berjalan bersama lintas program: minimal manajemen Puskesmas:
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah daftar hadir dan notula yang diserta penggalian informasi terkait
kabupaten/kota (R, D, W). dengan foto kegiatan (UANG) proses penyusunan RPK 0 10
tahunan.
1.1.1.6 f) Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Hasil pemantauan dan capaian
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta (RPK) bulanan. kinerja bulanan.
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, 2. Bukti pertemuan penyusunan
W). RPK bulanan: minimal daftar hadir
dan diserta dengan foto kegiatan.
(UANG)
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan RPK bulanan.
0 10

1.1.1.7 g) Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan / Rencana lima tahunan dan/atau Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU dan tim
atau pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan Rencana Pelaksanaan Kegiatan perencanaan: minimal daftar hadir manajemen Puskesmas:
sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). (RPK) revisi. dan diserta dengan foto kegiatan. penggalian informasi terkait 0 10
proses revisi perencanaan.

0.0% 0 70

KRITERIA 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses
terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik.

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat.
b Puskesmas harus mudah diakses oleh masyarakat, baik informasi, pelaksana maupun pelayanan, ketika masyarakat membutuhkan pelayanan preventif, promotif, kuratif, dan/atau rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
c Puskesmas harus melakukan identifikasi dan menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan, jenis-jenis pelayanan yang dilengkapi dengan jadwal pelaksanaannya kepada
pasien/pengguna layanan. Pasien juga diberikan informasi tentang kewajiban mereka untuk memberikan informasi yang akurat kepada petugas dan menghormati hak-hak petugas. Yang dimaksud dengan pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung di fasilitas pelayanan kesehatan.

d Dalam memberikan asuhan, petugas harus menghormati hak-hak pasien yang telah ditetapkan. Oleh karena itu, seluruh petugas diberikan sosialisasi tentang regulasi dan perannya dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien untuk
berpartisipasi dalam proses asuhannya.
e Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jaringannya perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna layanan, lintas program dan sektor terkait untuk meningkatkan kerja sama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan dan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan. Yang dimaksud dengan pengguna layanan adalah individu yang menerima manfaat layanan, baik layanan kesehatan perseorangan
maupun layanan kesehatan masyarakat.

f Untuk memudahkan penyampaian informasi kepada masyarakat dalam upaya memudahkan akses terhadap pelayanan, dapat digunakan berbagai strategi komunikasi, antara lain dengan menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti,
memanfaatkan teknologi informasi yang dikenal oleh masyarakat, dan memperhatikan tata nilai budaya yang ada. Penyampaian informasi dapat dilakukan melalui berbagai media yang dikenal oleh masyarakat, seperti papan pengumuman, penanda arah,
media cetak, telepon, short message service (sms), media elektronik, media sosial, atau internet.

g Mekanisme untuk menerima umpan balik terkait kemudahan akses dan usulan perbaikan terhadap pelayanan dari pengguna layanan diperlukan untuk perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan upaya Puskesmas.
h Tersedia mekanisme untuk menyelesaikan aduan/keluhan pengguna layanan yang terdokumentasi dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik.
i Kepuasan pengguna layanan adalah hasil pendapat dan penilaian pengguna layanan terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sedangkan kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas. Kepuasan pengguna layanan/pasien dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pengguna layanan/pasien. Untuk itu, perlu dilakukan penilaian kepuasan pengguna layanan/pasien secara
berkala serta ditindaklanjuti.
 KELENGKAPAN BUKTI SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.1.2.1 a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien Tersedia SK Kapus ttg tentang
(R). Penetapan Hak dan Kewajiban 0 10
Pasien.

1.1.2.2 b) Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Tersedia SK Kapus ttg SK tentang Ada Bukti sosialisasi PJ UKP: Pengamatan
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Media hak dan kewajiban pasien (UANG) penggalian informasi terkait surveior terhadap:
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada Komunikasi dan Koordinasi Ada Bukti proses sosialisasi hak dan 1. Media informasi tentang
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang sosialisasi jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien. hak dan kewajiban pasien.
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). Puskesmas, sesuai dengan media KTU, PJ UKM dan PJ UKP: 2. Media
komunikasi yang ditetapkan. penggalian informasi terkait informasi tentang jenis-
proses sosialisasi jenis-jenis jenis pelayanan Puskesmas 0 10
pelayanan Puskesmas.

1.1.2.3 c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan Bukti evaluasi kepatuhan petugas
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis kewajiban
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada pasien serta rencana tindak
pengguna layanan (D, O, W). lanjutnya.
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
PJ UKP: Pengamatan surveior
penggalian informasi terkait terhadap kepatuhan
evaluasi kepatuhan petugas petugas dalam
dalam implementasi hak dan implementasi
kewajiban pasien dan tindak pemenuhan hak dan
lanjutnya. kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait
proses evaluasi hasil sosialisasi 0 10
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta tindak lanjutnya.

1.1.2.4 d) Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Tersedia SK Kapus ttg Ada Bukti umpan balik pengguna PJ Mutu dan petugas yang Pengamatan surveior
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien Pengelolaan Umpan Balik dari layanan yang diperoleh secara ditunjuk: terhadap bentuk dan
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan Pengguna Layanan. berkala tindak lanjutnya. Penggalian informasi terkait proses upaya memperoleh
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai Ada SOP Pengelolaan Umpan Ada Bukti pengukuran kepuasan proses memperoleh umpan balik umpan balik pengguna
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses Balik dari Pengguna Layanan. pasien (termasuk dapat pengguna layanan, pengukuran layanan, pengukuran
oleh publik (R, D, O, W). Ada SOP Pengukuran Kepuasan menggunakan pengukuran INM kepuasan pasien serta kepuasan pasien serta
Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak penanganan aduan/keluhan penanganan
Ada SOP Penanganan lanjutnya. dari pengguna layanan dan aduan/keluhan dari
Aduan/Keluhan dari Pengguna Ada Bukti penanganan tindak lanjutnya. pengguna layanan dan
Layanan. aduan/keluhan dari pengguna tindak lanjutnya. Surveior
layanan dan tindak lanjutnya mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut 0 10
dapat diakses oleh
publik.
 0.0% 0 40

STANDAR 1.2 : TATA KELOLA ORGANISASI

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
jejaring, serta manajemen data dan informasi

KRITERIA 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.

POKOK PIKIRAN :
a Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
b Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan persyaratan jabatan
c Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam struktur organisasi yang ditetapkan.
d Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan berdasarkan persyaratan jabatan oleh kepala Puskesmas dengan menetapkan penanggung jawab masing-masing upaya
e Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada dan efektivitas organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan
f Puskesmas dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya harus mengikuti kode etik perilaku (code of conduct) yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas dan ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Kode etik perilaku yang ditetapkan
mencerminkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas serta budaya keselamatan. Kode etik perilaku harus disosialisasikan kepada seluruh pegawai Puskesmas. Evaluasi terhadap pelaksanaan kode etik perilaku dilakukan sekurang-kurangnya
setahun sekali. Evaluasi dapat dilakukan dengan metode penilaian kinerja, termasuk penilaian perilaku pegawai yang didasarkan baik perilaku yang sesuai dengan tata nilai maupun perilaku yang sesuai dengan kode etik. Hasil evaluasi tersebut
ditindaklanjuti dengan langkah-langkah agar pelaksanaan kode etik perilaku pegawai semakin optimal.

g Sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pendelegasian wewenang dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. Pendelegasian wewenang yang dimaksud adalah pendelegasian manajerial.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.2.1.1 a) Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan Tersedia SK Dinkes ttg SOTK
koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur Puskesmas
organisasi yang ditetapkan (R). Tersedia SK Kapus ttg
SPenetapan Penanggung Jawab
dan Koordinator Pelayanan.
0 10

1.2.1.2 b) Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh Tersedia SK Kapus ttg SK tentang Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik Kepala Puskesmas, KTU dan para
pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan Penetapan Kode Etik Perilaku perilaku pegawai. PJ:
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak Pegawai Puskesmas. Catatan: penggalian informasi terkait
lanjutnya (R, D, W). Catatan: tata nilai danbudaya terintegrasi dengan penilaian kinerja proses dan hasil evaluasi
keselamatan dapat menjadi pegawai. pelaksanaan kode etik perilaku
bagian dari kode etik perilaku. pegawai serta tindak lanjutnya
2. Tindak lanjut hasil evaluasi 0 10
pelaksanaan kode etik perilaku.
1.2.1.3 c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Tersedia SK Kapus ttg Ada Surat pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Pendelegasian Wewenang manajerial, jika ada pendelegasian
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari Manajerial. wewenang manajerial
penanggung jawab upaya kepada koordinator Catatan:
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada SK Pendelegasian Wewenang
pelaksana kegiatan (R, D). Manajerial dapat terintegrasi
dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis. 0 10
2. SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.

0.0% 0 30

KRITERIA 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian
dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

POKOK PIKIRAN :
a Dalam menyusun kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini
b Berbasis bukti ilmiah terkini dapat dibuktikan dengan mengacu pada referensi yang ter-update
c Untuk menyusun, mendokumentasikan, dan mengendalikan seluruh dokumen yang ada di Puskesmas perlu disusun pedoman tata naskah Puskesmas.
d Pedoman tata naskah Puskesmas berfungsi sebagai acuan dalam penyusunan dokumen, meliputi: (1) dokumen regulasi (kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan); (2) dokumen eksternal; dan (3) dokumen bukti rekaman
pelaksanaan kegiatan.
e Pedoman tata naskah Puskesmas mengatur, antara lain: (1) penyusunan, tinjauan, dan pengesahan dokumen regulasi internal oleh kepala Puskesmas; (2) proses tinjauan dokumen regulasi internal dilakukan secara berkala dan selanjutnya dilakukan
pengesahan oleh kepala Puskesmas; (3) pengendalian dokumen dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi internal termuktahir yang tersedia di unit-unit pelayanan; (4) perubahan dokumen harus diidentifikasi, salah satunya melalui riwayat
perubahan dalam dokumen regulasi internal; (5) pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-undangan untuk memastikan identitas dan keterbacaan dokumen; (6)
pengelolaan dokumen eksternal meliputi pencatatan, penataan, dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam ketentuan peraturan perundang-undangan; (7) pengaturan masa penyimpanan (retensi) dokumen yang kedaluwarsa sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan tetap menjamin agar dokumen tersebut tidak disalahgunakan; dan (8) penyediaan alur penyusunan dan pendistribusian dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

f Penyusunan pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan/atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait tata naskah dinas
g Seluruh pegawai harus menggunakan kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan, dan prosedur yang telah ditetapkan untuk pelaksanaan kegiatan baik KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
h Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, dan prosedur masing-masing pelayanan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan dan/atau pedoman yang dikeluarkan oleh organisasi profesi terkait.
i Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun prosedur pelayanan kesehatan perseorangan yang mengacu pada Pedoman Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinis.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.2.2.1 a) Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). Tersedia SK Kapus ttg pedoman
tata naskah Puskesmas 0 10
1.2.2.2 b) Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan Tersedia SK Kapus ttg 1. KTU dan penanggung jawab
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta SK, pedoman / panduan, upaya:
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian SOP, kerangka acuan kegiatan penggalian informasi terkait
yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- KMP. proses penyusunan
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). 2. SK, pedoman / panduan, dokumen regulasi
SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3. SK, pedoman /panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, 0 10
kefarmasian dan laboratorium

1.2.2.3 c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 1. SOP tentang Pengendalian
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Dokumen.
(R, D, O, W). 2. SOP tentang Penataan
Dokumen
3. SOP tentang Distribusi
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan
dokumen adalah dokumen
internal dan dokumen eksternal.
1. Bukti
pengendalian dan distribusi
dokumen: (bukti penomoran
regulasi internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti distribusi
dokumen.)
KTU dan petugas yang ditunjuk
untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait
proses pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen.
Pengamatan surveior
terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi
dokumen.
0 10

0.0% 0 30
KRITERIA 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan.
b Yang dimaksud jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas adalah sebagaimana yang diatur dalam peraturan yang mengatur tentang Puskesmas.
c Kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya/kegiatan Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas agar jaringan pelayanan dan jejaring tersebut dapat
memberikan kontribusi terhadap penyelenggaraan UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang mudah diakses oleh masyarakat
d Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu.
e Indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Indikator tersebut digunakan untuk menilai sejauh mana cakupan dan keberhasilan pelaksanaan program pembinaan tersebut.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.2.3.1 a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan Tersedia SK Kapus ttg Indikator
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Kinerja Pembinaan Jaringan
Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas. 0 10

1.2.3.2 b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring Daftar identifikasi jaringan
di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi pelayanan dan jejaring Puskesmas.
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 0 10
kesehatan (D).

1.2.3.3 c) Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap Ada Kerangka acuan kegiatan Ada Jadwal pembinaan jaringan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal pelayanan dan jejaring Ada Laporan pelaksanaan
dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W). Puskesmas pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan
dalam bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
PJ Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait
program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
0 10

1.2.3.4 d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada Hasil evaluasi terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan indikator kinerja pembinaan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 0 10
Ada Bukti hasil tindak lanjut.
 0.0% 0 40

KRITERIA 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.

POKOK PIKIRAN :
a Dalam upaya meningkatkan status kesehatan di wilayah kerjanya, Puskesmas menyediakan data dan informasi sebagai bahan pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait.
b Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan tim mutu, para penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan, dan masing-masing pelaksana kegiatan, baik UKM maupun UKP, laboratorium, dan kefarmasian, dalam merencanakan, melaksanakan,
memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan.
c Penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
d Data dan informasi tersebut meliputi minimal data dasar dan data program serta data dan informasi lain yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dinas kesehatan daerah provinsi, dan Kementerian Kesehatan.
e Data dasar terdiri atas identitas Puskesmas, wilayah kerja Puskesmas, sumber daya Puskesmas, dan sasaran program Puskesmas. Kemudian, data program meliputi data UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, dan program lainnya, yakni
manajemen Puskesmas, pelayanan kefarmasian, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, dan kunjungan keluarga pada kegiatan PIS-PK.
f Pengumpulan, penyimpanan, analisis dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah ditentukan.
g Distribusi informasi, baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai dengan ketentuan, termasuk akses data dan informasi harus mempertimbangkan aspek kerahasiaan informasi dan kepentingan bagi pengguna data sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
h Sistem informasi Puskesmas dapat diselenggarakan secara elektronik dan/atau secara non elektronik, serta perlu dilakukan pengawasan/pemantauan dan evaluasi secara periodik.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.2.4.1 a) Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, PMK 31 Tahun 2019 ttg Sistem Ada Bukti pengumpulan KTU, para PJ, para
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Informasi Puskesmas (SIP) danpenyimpanan laporan. Koordinator Pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait sistem Ada SKKapus ttg Ada Bukti analisis data. Pelaksana Kegiatan:
informasi Puskesmas (R, D, W). Pengumpulan, Penyimpanan, dan Ada Bukti pelaporan dan distribusi penggalian informasi terkait
Analisis Data serta Pelaporan dan informasi. proses pengumpulan,
Distribusi Informasi. Catatan: penyimpanan, dan analisis data
Ada SOP tentang Pengumpulan Jika menggunakan sistem serta pelaporan dan distribusi
dan Penyimpanan Laporan. informasi, maka bukti pelaksanaan informasi
Ada SOP tentang Analisis Data. poin 1
Ada SOP tentang Pelaporan dan dan poin 3 menyesuaikan.
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan 0 10
poin 4 menyesuaikan
1.2.4.2 b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada Bukti evaluasi KTU dan petugas
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara penyelenggaraan Sistem Informasi Sistem Informasi Puskesmas:
periodik (D, W). Puskesmas. Ada Bukti hasil penggalian informasi
tindak lanjut terkait proses dan hasil evaluasi
serta tindak lanjut 0 10
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.

1.2.4.3 c) Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas Dokumen PKP sesuai dengan sistem Pengamatan surveior
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). informasi yang digunakan. terhadap penyajian
informasi pencapaian 0 10
kinerja Puskesmas.

0.0% 0 30

KRITERIA 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran, sumber daya yang terbatas, dan harapan pasien yang terus meningkat sejalan dengan
makin meningkatnya pendidikan masyarakat serta dilema etik dan kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal yang dapat dihadapi oleh Puskesmas.
b Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema bagi Puskesmas dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, etik, pengobatan atau
pemulangan pasien, dan sebagainya.
c Pimpinan Puskesmas menetapkan cara-cara pengelolaan dan mencari solusi terhadap dilema tersebut. Puskesmas mengidentifikasi siapa yang perlu dilibatkan dalam proses serta bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi dalam
penyelesaian dilema etik.
d Etik ialah suatu norma atau nilai (value) mengenai sikap batin dan perilaku manusia. Oleh sebab itu, masih bersifat abstrak, belum tertulis. Jika sudah tertulis, disebut kode etik.
e Dilema etik merupakan situasi yang dihadapi oleh seseorang yang mengharuskan dibuatnya keputusan mengenai perilaku yang patut. Contoh, seseorang tidak bersedia diimunisasi karena alasan keyakinan, seseorang tidak bersedia bersalin di fasilitas
f pelayanan kesehatan
Jika diperlukan, kepala(fasyankes)
Puskesmaskarena
dapat alasan keyakinan,
membentuk pertimbangan
dan menetapkan timmenagih ataukeanggotaan
etik dengan tidak menagih biayaatas
terdiri perawatan kepada
perwakilan pasien-pasien
pelayanan yang tidak mampu,
UKM, pelayanan UKP, mutu tagihan biaya perawatan
dan administrasi dianggap lebih besar oleh pasien, tidak melakukan
manajemen.
g Dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penyelesaian dilema etik yang terjadi dapat berupa advokasi kepada tokoh masyarakat/tokoh agama, pembinaan, berkoordinasi dengan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan pihak terkait
lainnya serta bentuk dukungan lainnya.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.2.5.1 a) Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan Tersedia Sk Kapus ttg prosedur
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan pelaporan dan penyelesaian bila
UKP dan pelayanan UKM (R). terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan
UKM
Tersedia SOP pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema
etik dalam pelayanan UKP dan 0 10
pelayanan UKM
1.2.5.2 b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam Ada Bukti pelaporan dilema eik. Kepala
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi
dan pelaksanaan 0 10
pelaporannya.

1.2.5.3 c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Ada Bukti dukungan kepala dan / Kepala Puskesmas:
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam atau pegawai Puskesmas dalam penggalian informasi terkait
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah penanganan/ proses penanganan
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). penyelesaian dilema etik. terhadap dilema etik yang
pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau
pegawai Puskesmas dalam 0 10
penanganan / penyelesaiannya.

0.0% 0 30

STANDAR 1.3 : MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

POKOK PIKIRAN :
a Untuk memenuhi kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis, dan kompetensi, perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja berdasarkan peraturan tentang perencanaan kebutuhan pegawai dan dapat mempertimbangkan
rekomendasi dari organisasi profesi sebagai dasar pengajuan kebutuhan tenaga Puskesmas ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pengadaan sendiri bagi Puskesmas BLUD.
b Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan
c Analisis jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional, dan jabatan pelaksana di Puskesmas.
d Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat.
e Puskesmas berupaya agar pegawainya memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini.
f Puskesmas memfasilitasi penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan agar pegawai dapat mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan.
g Puskesmas menetapkan mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini.
h Agar mutu pelayanan kesehatan yang berorientasi pada keselamatan pasien dan masyarakat di Puskesmas lebih terjamin dan terlindungi, perlu dipastikan bahwa setiap pelayanan kesehatan dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan
lain yang kompeten melalui proses kredensial. Pengusulan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan serta tindak lanjutnya, termasuk penetapan penugasan klinis mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.3.1.1 a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai Ada Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan Ada Bukti analisis beban kerja. penggalian informasi terkait
perundang-undangan (D, W). Ada Bukti pelaksanaan analisis, proses analisis jabatan dan
minimal daftar hadir dan notula analisis beban
yang diserta dengan foto kerja. 0 10
kegiatan.(UANG)
1.3.1.2 b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan Ada Dokumen peta jabatan, uraian Kepala Puskesmas dan KTU:
tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis jabatan, dan dokumen kebutuhan penggalian
beban kerja (D, W). tenaga. (UANG) informasi terkait proses
penyusunan peta jabatan dan
uraian jabatan serta kebutuhan 0 10
tenaga.

1.3.1.3 c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Ada Bukti upaya pemenuhan tenaga Kepala Puskesmas dan KTU:
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai (Dokumen perencanaan penggalian informasi terkait
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, pemenuhan kebutuhan SDM) proses pemenuhan tenaga dan 0 10
W). hasilnya.

1.3.1.4 d) Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial 1. Surat permohonan kredensial Kepala Puskesmas:
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim dan/atau rekredensial. penggalian informasi terkait
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 2. Surat penugasan klinis yang proses, hasil, dan tindak lanjut
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial merujuk pada penetapan kredensial dan / atau
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D, kewenangan klinis dari tim rekredensial tenaga kesehatan.
W). kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial 0 10
(sesuai petunjuk teknis kredensial
tenaga kesehatan di puskesmas).

0.0% 0 40

KRITERIA 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

POKOK PIKIRAN :
a Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan. Setiap pegawai wajib memahami uraian tugas masing-masing agar dapat menjalankan pekerjaan sesuai dengan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang yang diembannya.
b Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta wewenang dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Uraian tugas kepala Puskesmas dan kepala tata usaha ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan daerah
kabupatan/kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
c Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan hal-hal sebagai berikut: (1) Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas; (2) Jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya di Puskesmas; dan (3) Surat keputusan
pengangkatan sebagai jabatan fungsional sesuai tingkatannya yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
d Bagi pegawai non-ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar kompetensi lulusan
e Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan.
f Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non-ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan pengguna layanan
g Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan hal-hal sebagai berikut. (1) uraian tugas yang menjadi tanggung jawabnya, baik uraian tugas pokok maupun tugas tambahan; (2) tata nilai yang disepakati; (3)
kode etik perilaku; dan (4) kompetensi pegawai.
h Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator penilaian kinerja yang berdasarkan uraian tugas, tata nilai yang disepakati, dan kode etik perilaku serta mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan
i Indikator penilaian kinerja untuk uraian tugas pokok bagi pegawai ASN dan non-ASN dapat menggunakan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP).
 j Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis melalui pendidikan dan/atau pelatihan
k Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk perbaikan kinerja masing-masing pegawai.
l Kinerja pegawai dapat dipengaruhi oleh kesejahteraan (well being) dan tingkat kepuasannya, misalnya kepuasan terhadap kepemimpinan organisasi, beban kerja, tim kerja, lingkungan kerja, kompensasi dan lain-lain. Oleh karena itu, perlu dilakukan
penilaian tingkat kepuasan pegawai minimal setahun sekali. Hasil analisis terhadap tingkat kepuasan pegawai digunakan untuk melakukan upaya perbaikan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.3.2.1 a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok Teresedia SK Kapus ttg
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). Penetapan Uraian Tugas
Pegawai. uraian tugas yang
berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai 0 10

1.3.2.2 b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). Teresedia SK Kapus ttg
Penetapan Indikator Penilaian
Kinerja Pegawai. 0 10

1.3.2.3 c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun SOP Penilaian kierja 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU:
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai pegawai 2. Bukti tindak lanjut terhadap penggalian informasi terkait
dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). hasil penilaian kinerja pegawai. proses pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian kinerja 0 10
pegawai.

1.3.2.4 d) Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan Teresedia SK Kapus ttg
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, Penetapan Indikator Kepuasan
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan Pegawai.
Puskesmas (R). Ada SOP tentang Survei 0 10
Kepuasan Pegawai

1.3.2.5 e) Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya KAKn survei kepuasan pegawai
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan berisis kegiatan pengumpulan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai
1. Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai
2. Instrumen survei kepuasan
pegawai.
3. Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
KTU:
penggalian informasi terkait
proses pengumpulan data,
analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya. 0 10

0.0% 0 50

KRITERIA 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
POKOK PIKIRAN :
a Dalam upaya peningkatan kompetensi semua pegawai yang ada, Puskesmas perlu merencanakan dan memberi kesempatan bagi seluruh pegawai yang ada di Puskesmas untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/ atau pelatihan.
Selain itu, peningkatan kompetensi pegawai dapat dilakukan dengan cara mengikuti workshop/lokakarya, seminar, simposium, dan on the job training (OJT), baik secara daring maupun luring.
b Puskesmas melakukan analisis kesenjangan kompetensi untuk memetakan kebutuhan peningkatan kompetensi pegawai.
c Hasil analisis kesenjangan kompetensi dijadikan sebagai dasar dalam mengajukan peningkatan kompetensi para pegawai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d Puskesmas memfasilitasi pemenuhan kompetensi pegawai karena adanya kesenjangan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan sebagai bentuk dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas.
e Puskesmas melakukan pendokumentasian hasil peningkatan kompetensi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.3.3.1 a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk Bukti informasi peluang peningkatan
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada kompetensi pegawai
di Puskesmas (D).
Tersedia anggaran 0 10
Tersedia jadwal

1.3.3.2 b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, KTU:
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut kegiatan peningkatan penggalian informasi terkait
(R, W). kompetensi pegawai. bentuk dukungan dalam
peningkatan kompetensi 0 10
pegawai.

1.3.3.3 c) Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, SOP tentang Penerapan Hasil Bukti pelaksanaan kegiatan
dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan Peningkatan Kompetensi peningkatan kompetensi yang
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). Pegawai dilakukan oleh pegawai.
Ada Hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.
KTU dan pegawai yang
mengikuti peningkatan
kompetensi:
penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi
terhadap hasil peningkatan 0 10
kompetensi yang diikuti
pegawai.

0.0% 0 30
KRITERIA 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas wajib menyediakan dokumen kepegawaian, baik dalam bentuk cetak maupun dalam bentuk digital, untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut. Dokumen kepegawaian tersebut dikelola sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan yang dapat menjamin kelengkapan dan kemutakhirannya.
b Tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai surat tanda registrasi (STR), dan atau surat izin praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
c Dokumen kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain: (1) bukti pendidikan (ijazah), (2) bukti surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku, (3) bukti surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku, (4) uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis
tenaga kesehatan, (5) bukti sertifikat pelatihan, (6) bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan, (7) hasil penilaian kinerja pegawai, (8) bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan, (9) bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan, dan (10) bukti pelaksanaan
orientasi.

d Puskesmas memfasilitasi pemenuhan kompetensi pegawai karena adanya kesenjangan sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan sebagai bentuk dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas.
e Puskesmas melakukan pendokumentasian hasil peningkatan kompetensi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.3.4.1 a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian Ada SK Kepala Puskesmas Dokumen kepegawaian tiap KTU: Pengamatan surveior
yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang tentang Kelengkapan Isi pegawai. penggalian informasi terkait terhadap dokumen
bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan Dokumen Kepegawaian. Catatan: dokumen proses pengumpulan dan kepegawaian tiap pegawai
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Ada SOP tentang Pengumpulan kepegawaian dapat dalam bentuk pengelolaan dokumen serta kesesuaian
Dokumen Kepegawaian. cetak dan/atau digital. kepegawaian. kelengkapan dan
kemutakhiran isinya. 0 10

1.3.4.2 a) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kelengkapan dan pemutakhiran data penggalian informasi terkait
kepegawaian (D, W). kepegawaian. proses dan hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
hasil evaluasi kelengkapan dan data kepegawaian serta tindak 0 10
pemutakhiran data kepegawaian. lanjutnya.

0.0% 0 20
KRITERIA 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.

POKOK PIKIRAN :
a Setiap pegawai baru dan pegawai alih tugas baik yang diposisikan sebagai pimpinan Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi
b Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum dari institusi pendidikan.
c Orientasi dilakukan agar pegawai baru dan pegawai alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan diemban.
d Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan orientasi sebagai dasar dalam melakukan kegiatan orientasi umum dan orientasi khusus.
e Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, kode etik perilaku, tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program mutu dan keselamatan pasien, serta program pencegahan dan
pengendalian infeksi. Kegiatan orientasi umum yang ditujukan terutama kepada pegawai baru ini juga dapat ditambah dengan penjelasan topik lainnya yang dipandang perlu oleh Puskesmas.
f Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.
g Pada kegiatan orientasi khusus ini, pegawai baru dan pegawai alih tugas juga diberikan penjelasan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan tugas dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan
lainnya, dan pedoman program lainnya.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.3.5.1 a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
yang disusun (R, D, W). Ada KAK Orientasi pegawai orientasi sesuai KAK mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
0 10
pegawai alih tugas

1.3.5.2 b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). kegiatan orientasi pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
KTU:
penggalian informasi terkait
hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas serta 0 10
tindak lanjutnya.

0.0% 0 20
KRITERIA 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

POKOK PIKIRAN :
a Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Oleh
karena itu pegawai mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan perlindungan terhadap kesehatannya.
b Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Demikian juga dengan pemberian imunisasi bagi pegawai yang sesuai dengan hasil identifikasi risiko penyakit infeksi dan program
perlindungan pegawai dari penularan penyakit infeksi perlu dilakukan dan dilaporkan jika terjadi paparan. Tindak lanjut pelayanan kesehatan dan konseling perlu disusun dan diterapkan.

c Program K3 juga meliputi promosi kesehatan dan kesejahteraan (well being) pegawai (misalnya: manajemen stres, pola hidup sehat, monitoring beban kerja, keseimbangan kehidupan, dan kepuasan kerja) serta pencegahan penyakit akibat kerja.
d
Pegawai juga berhak untuk mendapat pelindungan atas tindak kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pegawai. Program pelindungan pegawai terhadap kekerasan fisik, termasuk proses
pelaporan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling, perlu disusun dan diterapkan.
e Untuk menerapkan program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera, seperti tertusuk jarum (suntik),
terpapar penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya di tempat kerja serta masalah-masalah penerapan kesehatan dan keselamatan lainnya. Program tersebut juga menyediakan pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja,
imunisasi dan pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi umum yang berhubungan dengan pekerjaan, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih mendesak.

f Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaporan pelaksanaan program K3 bagi pegawai. Pelaksanaan tindak lanjut K3 dapat terintegrasi dengan kegiatan pelayanan kesehatan lainnya yang saling berkaitan.
g Dalam menyelenggarakan program K3, kepala Puskesmas menunjuk petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 yang dalam tata hubungan kerjanya berada di bawah penanggung jawab mutu. Jika Puskesmas tidak memiliki SDM
yang memadai, petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dapat dirangkap oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap program lain, seperti manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK), pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI),
keselamatan pasien (KP), dan lainnya.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.3.6.1 a) Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). terintegrasi dengan SK pelaksanaan program-program
Penanggung Jawab dan K3 dan hasil evaluasinya.
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan 0 10
program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.

1.3.6.2 b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala RUK dan RPK yang Bukti hasil pemeriksaan berkala Koordinator atau Tim K3:
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai mencantumkan kegiatan kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh pemeriksaan kesehatan berkala proses pelaksanaan
kepala Puskesmas (R, D, W). bagi pegawai. pemeriksaan berkala kesehatan 0 10
pegawai.

1.3.6.3 c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3:
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). mencantumkan kegiatan pelayanan. penggalian informasi terkait
imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi proses pelaksanaan imunisasi 0 10
bagi pegawai. bagi pegawai.

1.3.6.4 d) Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, Ada Bukti pelaksanaan konseling Koordinator atau Tim K3:
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling terhadap pegawai. penggalian informasi terkait
dan tindak lanjutnya (D, W). Ada Bukti tindak lanjut hasil proses pelaksanaan konseling
konseling terhadap pegawai bagi pegawai dan tindak 0 10
lanjutnya.

0.0% 0 40

STANDAR 1.4 : MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan
dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko.

KRITERIA 1.4.1
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan
bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan MFK

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memberikan pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan bangunan, prasarana, peralatan dan
menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat termasuk pasien dengan keterbatasan fisik diberikan akses untuk memperoleh pelayanan.
b Pemenuhan kemudahan dan keamanan akses bagi orang dengan keterbatasan fisik, misalnya penyediaan ramp, kursi roda, hand rail, dan lain-lain harus dilakukan.
c Puskesmas perlu menyusun dan menerapkan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat
 d Program MFK perlu disusun setiap tahun dan diterapkan. Program MFK meliputi hal-hal sebagai berikut: (1) Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas. Keselamatan fasilitas adalah suatu keadaan tertentu pada bangunan, halaman,
prasarana, peralatan yang tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat. Keamanan fasilitas adalah perlindungan terhadap kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau penggunaan akses oleh
mereka yang tidak berwenang. (2) Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3. Bahan berbahaya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya harus dibuang secara aman. Manajemen B3 dan limbah B3 meliputi: (a) Penetapan jenis
dan area/lokasi penyimpanan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (b) Pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (c) Sistem pelabelan B3 harus sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan; (d) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (e) Penanganan tumpahan dan paparan B3 harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (f) Sistem
pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan/atau paparan harus sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (g) Pembuangan limbah B3 yang memadai harus sesuai peraturan perundang-undangan; dan (h) Penggunaan alat pelindung
diri (APD) harus sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. (3) Manajemen kedaruratan dan bencana. Manajemen kedaruratan dan bencana adalah tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan kegawatdaruratan akibat bencana.
Manajemen kedaruratan dan bencana direncanakan dan efektif. Manajemen kedaruratan dan bencana perlu disusun dalam upaya menanggapi kejadian bencana, baik internal maupun eksternal yang meliputi: (a) identifikasi jenis, kemungkinan, dan
akibat dari bencana yang mungkin terjadi menggunakan Hazard Vulnerability Assessment (HVA), (b) menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana (c) strategi komunikasi jika terjadi bencana, (d) manajemen sumber daya, (e) penyediaan
pelayanan dan alternatifnya, (f) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana, dan (g) peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia.
Puskesmas juga perlu merencanakan dan menerapkan suatu kesiapan menghadapi bencana yang disimulasikan setiap tahun yang meliputi huruf b) sampai dengan f) dari manajemen kedaruratan dan bencana. (4) Manajemen pengamanan kebakaran.
Manajemen pengamanan kebakaran berarti Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuni dari kebakaran dan asap. Manajemen pengamanan kebakaran secara umum meliputi pencegahan terjadinya kebakaran dengan melakukan identifikasi
area berisiko bahaya kebakaran dan ledakan, penyimpanan dan pengelolaan bahan-bahan yang mudah terbakar, penyediaan proteksi kebakaran aktif dan pasif. Secara khusus, manajemen pengamanan kebakaran akan berisi: (a) frekuensi inspeksi,
pengujian, dan pemeliharaan sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran secara periodik sesuai peraturan yang berlaku, (b) jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas hambatan, (c) proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan
kebakaran dilakukan selama kurun waktu 12 bulan, dan (d) edukasi kepada staf terkait sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan yang efektif pada situasi kebakaran. (5) Manajemen alat kesehatan. Manajemen alat kesehatan ini berguna
untuk mengurangi risiko ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat kesehatan. Alat kesehatan harus dipilih, dipelihara, dan digunakan sesuai dengan ketentuan. (6) Manajemen sistem utilitas. Manajemen sistem utilitas meliputi sistem listrik, sistem
air, sistem gas medik, dan sistem pendukung lainnya, seperti generator (genset), serta perpipaan air. Sistem utilitas dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian dan harus dipastikan tersedia selama 7 hari 24 jam. (7)
Pendidikan MFK.

e Untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat dilakukan identifikasi dan pembuatan peta terhadap area berisiko.
f Pengkajian dan penanganan risiko secara proaktif terkait keamanan dan keselamatan fasilitas, B3 dan limbah B3, kedaruratan dan bencana, kebakaran, alat kesehatan, sistem utilitas, dan pendidikan MFK dituangkan dalam daftar risiko (risk register) yang
terintegrasi dengan daftar risiko (risk register) dalam program manajemen risiko.
g Rencana tersebut dikaji, diperbaharui dan didokumentasikan dengan merefleksikan keadaan- keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas
h Untuk menjalankan program MFK maka diperlukan tim dan/atau penanggung jawab yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas.
i Program MFK perlu dievaluasi minimal per triwulan untuk memastikan bahwa Puskesmas telah melakukan upaya penyediaan lingkungan yang aman bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat sesuai dengan rencana

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.4.1.1 a) Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 1. SK penetapan penanggung
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap jawab MFK yang terintegrasi
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). dengan SK penanggung jawab
pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK
yang terintegrasi dengan SK 0 10
Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
1.4.1.2 b) Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman PJ mutu, koordinator MFK dan
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W). pasien:
penggalian informasi tentang
akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
Pengamatan surveior
terhadap pengaturan ruang
yang aman apakah
mengakomodasi Pengguna
layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada 0 10
kamar mandi, jalur kursi
roda dll

1.4.1.3 c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). Bukti identifikasi terhadap area
beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
PJ mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait
dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan 0 10
keamanan fasilitas

1.4.1.4 d) Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup Ada Daftar risiko (risk register)
seluruh lingkup program MFK (D). program MFK.
Catatan: terintegrasi dengan daftar
risiko pada program manajemen 0 10
risiko

1.4.1.5 e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program MFK (D). program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka
(1) sampai dengan angka 0 10
(7) sesuai pada pokok pikiran

0.0% 0 50

KRITERIA 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

POKOK PIKIRAN :
a Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat, seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan atau gedung roboh, dan tersengat listrik.

b Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas dengan menyediakan lingkungan fisik yang aman bagi pasien, petugas, dan pengunjung, perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang
tidak aman seperti penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas.
 c Agar dapat berjalan dengan baik, maka manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas tersebut juga didukung dengan penyediaan anggaran, penyediaan fasilitas untuk mendukung keamanan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television
(CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat.
d Area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu diindentifikasi dan dibuatkan peta untuk pemantauan dan meminimalkan terjadinya insiden dan kekerasan fisik pada pengguna layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat.
e Pemberian tanda pengenal untuk pengunjung, petugas serta pekerja alih daya merupakan upaya untuk menyediakan lingkungan yang aman.
f Kode darurat yang diperlukan ditetapkan dan diterapkan, minimal: (1) kode merah atau alarm untuk pemberitahuan darurat kebakaran, (2)kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi kegawatdaruratan medik.
g Dilakukan inspeksi fasilitas untuk menjamin keamanan dan keselamatan.
h Apabila terdapat renovasi maka dipastikan tidak mengganggu pelayanan dan mencegah penyebaran infeksi.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.4.2.1 a) Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas Tersedia SK Kapus dan sop ttg Petugas, pengunjung dan Pengamatan surveior
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). identifikasi terhadap pengunjung, pekerja alih daya: terkait identifikasi kepada
petugas dan petugas alih daya, penggalian informasi terkait pengunjung, petugas dan
pelaksanaan identifikasi pekerja alih daya sesuai
pengunjung, petugas dan dengan regulasi yang 0 10
pekerja alih daya ditetapkan Puskesmas

1.4.2.2 b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi Tersedia SK Kapus dan sop ttg
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W). inspeksi fasilitas secara berkala
yang meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan
Ada Jadwal inspeksi pemeriksaan
fasilitas secara berkala &
terdokumentasi, ada dokumen hasil
pemeriksaan, ada asesmen risiko
secara komprehensif & proaktif
untuk mengidentifikasi bangunan,
ruangan / area, peralatan,
perabotan & fasilitas lainnya yang
berpotensi menimbulkan cedera,
ada TL terhadap hasil inspeksi
Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas yang ada di Puskesmas
Pengamatan surveior
terkait hasil pemeliharaan
fasilitas termasuk
penyediaan mendukung
keamanan dan fasilitas
seperti penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api
ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, 0 10
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.

1.4.2.3 c) Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala Bukti hasil simulasi terhadap kode
(D, O, W, S). darurat (kode merah dan kode biru)
minimal melampirkan daftar hadir
dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa
pemberian Bantuan Hidup Dasar
(BHD).
Petugas Puskesmas :
penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan kode
darurat yang di tetapkan oleh
Puskesmas
Pengamatan surveior
terhadap kode darurat
yang ditetapkan dan
diterapkan di Puskesmas
Surveior meminta petugas
untuk melakukan simulasi
kode darurat (kode merah dan
kode biru) yang ditetapkan
oleh Puskesmas
0 10

1.4.2.4 d) Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi Dokumen ICRA bangunan (jika ada Koordinator PPI dan Koordinator Pengamatan surveior
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi renovasi bangunan) yang dilakukan MFK: terhadap: Hasil
(D, O, W). oleh Tim PPI bekerja sama penggalian informasi terkait pelaksanaan ICRA
dengan Tim MFK serta dengan dengan penyusunan ICRA bangunan (jika ada
multidisplin lainnya bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)
0 10
renovasi bangunan)

0.0% 0 40
KRITERIA 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

POKOK PIKIRAN :
a Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
b World Health Organization (WHO) telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya dengan kategori sebagai berikut: infeksius, patologis dan anatomi, farmasi, bahan kimia, logam berat, kontainer bertekanan, benda tajam,
genotoksik/sitotoksik, dan radioaktif.
c Puskesmas perlu menginventarisasi B3 yang meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutakhirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan.
d Pengelolaan limbah B3 sesuai standar, mencakup pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/tempat penampungan sementara, transportasi serta pengolahan akhir.
e Dalam pengelolaan limbah B3, Puskesmas dapat bekerja sama dengan pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
f Tersedia instalasi pengolahan air limbah (IPAL) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.4.3.1 a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). Ada Daftar inventarisasi B3 dan
limbah B3
0 10

1.4.3.2 b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). PMK 18 Tahun 2020 ttg
Pengelolaan Limbah Medis
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Berbasis Wilayah, ada Peraturan
Menteri LH P.12 Tahun 2020,
SOP
Pengelolaan Limbah B3 di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan program
manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a) sampai dengan
huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2) kriteria 1.4.1)
Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3dan
limbah B3:
penggalian informasi terkait
proses pengelolaan B3 dan
limbah B3 0 10

1.4.3.3 c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Izin IPAL Ada IPAL sesuai dengan ketentuan Wawancara terkait keberadaan Pengamatan surveior
perundang-undangan (D, O, W). peraturan perundang undangan. IPAL (Sarana, Petugas, jadwal) terhadap penyediaan IPAL
dan berfungsi (Sarana, Petugas, sesuai dengan surat izin 0 10
jadwal)

1.4.3.4 d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan / Bukti dilakukan penanganan awal Petugas kebersihan/ cleaning
pajanan B3 dan /atau limbah B3, dilakukan penanganan oleh petugas. Bukti hasil pelaporan service, koordinator PPI, petugas
awal, pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). dan hasil analisis dari penanganan kesling dan petugas ditempat
paparan / pajanan B3 atau limbah terjadinya tumpahan:
B3 sesuai dengan regulasi yang telah penggalian informasi terkait
ditetapkan Puskesmas. penanganan tumpahan B3
2. Bukti tindak lanjut dari hasil 0 10
pelaporan dan analisis.

0.0% 0 40

KRITERIA 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana. dan ketentuan peraturan perundang-undangan

POKOK PIKIRAN :
a Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda, yaitu antara daerah yang satu dan yang lain.
b Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana, baik internal maupun eksternal
c Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (HVA).
d kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk menilai kesiapan system pada huruf (b) sampai dengan huruf (f) yang telah diuraikan dalam pokok
pikiran d) bagian 3) kriteria 1.4.1.
e Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/lokakarya dan simulasi pelaksanaan manajemen kedaruratan dan bencana yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana
f Debriefing adalah sebuah reviu yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
g Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.4.4.1 a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Hasil indentifikasi resiko bencana di
internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas/ Hazard Vulnerability
Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D). Assessment (HVA). 0 10

1.4.4.2 b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, Bukti pelaksanaan program
W). manajemen kedaruratan dan
bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok pikiran angka 3)
pada kriteria 1.4.1
Petugas Puskesmas, pasien dan
pengunjung
penggalian informasi terhadap
penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana
0 10

1.4.4.3 c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap Ada Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas:
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah (minimal melampirkan daftar hadir penggalian informasi kepada
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai dan foto kegiatan simulasidan pelaksanaan simulasi, evaluasi
simulasi. (D, W). laporan) dan debriefing setiap selesai
Ada Bukti hasil evaluasi tahunan Ada simlasi
Bukti pelaksanaan debriefing setiap 0 10
selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)

1.4.4.4 d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan 1. Bukti rencana perbaikan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. program manajemen kedaruratan
(D). dan bencana sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan 0 10

0.0% 0 40

KRITERIA 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

POKOK PIKIRAN :
 a Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran. Manajemen pengamanan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran. Jika terjadi kebakaran, pengguna
layanan, petugas, dan pengunjung harus dievakuasi dan dijaga keselamatannya
b Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik secara aktif maupun pasif. Proteksi kebakaran secara aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap, sedangkan proteksi kebakaran secara pasif,
contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, dan tempat titik kumpul aman.
c Merokok di fasilitas pelayanan kesehatan dapat menjadi sumber terjadinya kebakaran. Puskesmas harus menetapkan larangan merokok di lingkungan Puskesmas, baik bagi petugas, pengguna layanan, maupun pengunjung. Larangan merokok wajib
dipatuhi oleh petugas, pengguna layanan, dan pengunjung. Pelaksanaan larangan ini harus dipantau.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.4.5.1 a) Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas: Pengamatan surveior
manajemen pengamanan sesuai penggalian informasi terkait terhadap penerapan
huruf (a) sampai dengan huruf (d) dengan penerapan manajemen pengamanan yang
pada angka (4) sesuai pokok pikiran risiko kebakaran ditetapkan oleh Puskesmas
kriteria 1.4.1 seperti penerapan resiko
kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan 0 10
himbauan dilarang
merokok

1.4.5.2 b) Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Ada Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta inspeksi/ pengujian. terhadap alat deteksi dini,
keberfungsian alat pemadam api (D, O). Ada Bukti pemeliharaan alat deteksi jalur evakuasi, serta
dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
keberfungsian alat pemadam api pemadam api
0 10

1.4.5.3 c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas Puskesmas melakukan
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). minimal menyertakan notula dan penggalian informasi terhadap simulasi pengamanan
foto- foto kegiatan simulasi sistem pengamanan kebakaran kebakaran
2. Bukti evaluasi tahunan
terhadap program manajemen
0 10
pengamanan kebakaran

1.4.5.4 d) Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, Tersedia SK Kapus ttg kebijakan Kepada petugas dan pengunjung Pengamatan terhadap
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas larangan merokok bagi petugas, : penggalian penerapan kebijakan
(R, O, W). pengguna layanan, dan informasi terkait kebijakan larangan merokok di
pengunjung di area Puskesmas larangan merokok Puskesmas 0 10

0.0% 0 40

KRITERIA 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.

POKOK PIKIRAN :
a Manajemen alat kesehatan ditujukan untuk: (1) memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan dilakukan kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala agar semua alat kesehatan berfungsi dengan baik; (2) memastikan bahwa individu yang
melakukan pengelolaan alat kesehatan memiliki kualifikasi yang sesuai dan kompeten; dan (3) memastikan operator yang mengoperasikan alat kesehatan tertentu telah terlatih sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan
 b Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.
c Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk menjamin kebenarannya.
d Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Manajemen alat kesehatan yang dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara
e berkala, sesuai
Pemeriksaan dengan
alat panduan
kesehatan yangproduk tiappetugas
dilakukan alat kesehatan
meliputi: kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat.
f Pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh pihak yang kompeten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.4.6.1 a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan Bukti kesesuaian inventarisasi alkes
ASPAK (D). dengan ASPAK 0 10
1.4.6.2 b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam Bukti pemenuhan kompetensi staf Petugas yang bertanggungjawab
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). dalam mengoperasikan alat dalam mengoperasikan alat:
kesehatan tertentu penggalian
(contoh pengajuan pelatihan informasi tentang 0 10
mengoperasional- kan alat ke dinas mengoperasikan alat kesehatan
kesehatan tertentu

1.4.6.3 c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal pemeliharaan alat Petugas yang bertanggung jawab Pengamatan surveior
kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 2. Bukti pemeliharaan alat terhadap pemeliharaan dan terhadap alat kesehatan
kesehatan kalibrasi alat kesehatan: yang dilakukan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi
Catatan: pemeliharaan dan kalibrasi alat
Jika pelaksanaan kalibrasi kesehatan
dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan pengajuan kalibrasi
beserta notula pembahasan 0 10
tentang kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)

0.0% 0 30

KRITERIA 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

POKOK PIKIRAN :
a Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medik, dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air, dan lainnya.
b Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pengguna layanan, dibutuhkan ketersediaan listrik, air, dan gas medik, serta sistem penunjang lainnya, seperti genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem jaringan dan teknologi informasi, sistem
deteksi dini kebakaran yang sesuai dengan kebutuhan Puskesmas. Manajemen sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas.
c Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
d Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/atau listrik.
e Penggunaan gas medik dan vakum medik di fasiltas pelayanan kesehatan dilakukan melalui: (1) sistem gas medik, (2) tabung gas medik, dan (3) oksigen konsentrator portable.
f Puskesmas harus menyediakan sumber air, listrik dan gas medik beserta cadangannya selama 7 hari 24 jam.
 g Sistem air, listrik, gas medik, dan sistem penunjang lainnya, seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.
h Air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.4.7.1 a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan Daftar inventarisasi sistem utilitas
ASPAK (D). 0 10
1.4.7.2 b) Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem SOP pelaksanaan manajemen Ada Bukti pelaksanaan program
penunjang lainnya (R, D). sistem utilitas dan sistem pengelolaan sistem utilitas :
penunjang lainnya. Ketersediaan listrik, air, gas medis;
Identifikasi & ketersediaan sistem
utilitas kunci yang lain ; Identifikasi
area beresiko kegagalan listrik, air ;
Pemeriksaan kualitas air;
Pemeliharaan system utiltas
( Ada uji coba sumber air dan listrik
cadangan, Data utilitas, Data 0 10
pemeliharaan ,Petugas, Jadwal)

1.4.7.3 c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya Pengamatan surveior
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di terhadap ketersediaan
Puskesmas (O). sumber air, listrik, dan gas
medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk 0 10
pelayanan di
Puskesmas

0.0% 0 30

KRITERIA 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas.

POKOK PIKIRAN :
a Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
b Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.
c Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.4.8.1 a) Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan Usulan peningkatan kompetensi
keselamatan bagi petugas (R). tenaga Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan Kriteria
1.3.3 0 10
1.4.8.2 b) Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas Bukti pelaksanaan pemenuhan
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
1.4.8.3 c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti evaluasi program pendidikan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas manajemen fasilitas dan
dan keselamatan bagi petugas (D, W). keselamatan bagi
petugasPuskesmas
2. Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
STANDAR 1.5 : MANAJEMEN KEUANGAN
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
KRITERIA 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN :
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan:
penggalian informasi terkait
pemenuhan program pendidikan 0 10
MFK bagi petugas
Kepala Puskemas, KTU, petugas
yang mendapatkan pendidikan
MFK:
penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut
program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi 0 10
petugas Puskesmas
0.0% 0 30
 a Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien sesuai dengan prinsip-prinsip manajemen keuangan
b Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara transparan, akuntabel, efektif, dan efisien, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
c Puskesmas yang menerapkan pola pengelolaan keuangan BLUD harus mengikuti ketentuan peraturan perundang- undangan dalam manajemen keuangan BLUD.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.5.1.1 a) Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen Ada SK Penetapan
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas Pengelola Keuangan.
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan Ada SK Pengelolaan Keuangan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R). Ada SOP Pengelolaan Keuangan 0 10

1.5.1.2 b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan Ada Laporan keuangan bulanan/ Pengelola Keuangan:
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang telah triwulanan/ semesteran/ tahunan. penggalian informasi terkait
ditetapkan (D, O, W). proses pengelolaan keuangan,
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan.
Pengamatan surveior
terhadap kesesuaian
pengelolaan keuangan
yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
0 10

0.0% 0 20

STANDAR 1.6 : PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PENILAIAN KINERJA

KRITERIA 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
POKOK PIKIRAN :
 a Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan dalam melakukan perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
berikutnya.
b Pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen.
c Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas.
d Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau, dan dianalisis, secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
e Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi: (1) indikator kinerja manajemen Puskesmas, (2) indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti program prioritas nasional, indikator yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah provinsi dan indikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dan (3) indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
f Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada standar pelayanan minimal kabupaten/kota, kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah provinsi dan kebijakan/pedoman dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
g Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian indikator kinerja dengan membandingkan terhadap target yang ditetapkan, capaian dari waktu ke waktu, dan dengan melakukan kaji banding capaian kinerja Puskesmas yang lain. Kaji banding tidak
harus dilakukan dengan visitasi, tetapi juga dapat dilakukan dengan metode lain, seperti memanfaatkan teknologi dan media informasi
h Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor untuk mendapatkan masukan dalam perbaikan kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan tahunan dan
perencanaan lima tahunan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.6.1.1 a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan SK indikator kinerja Puskesmas
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan sesuai dengan jenis-jenis
pemerintah pusat dan daerah (R). pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat dan 0 10
daerah

1.6.1.2 b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian Ada SK tentang pengawasan,
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai pengendalian dan penilaian
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan kinerja
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan AdaSOP Pemantauan dan
lintas sektor (R, D, W). evaluasi
Ada SOP Supervisi
Ada SOP Lokakarya mini
Ada SOP Audit internal
Ada SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ
pengendalian, dan penilaian kinerja Pelayanan, PJ Mutu:
secara periodik sesuai dengan penggalian informasi terkait
regulasi yang ditetapkan, antara lain pelaksanaan pengawasan,
: pengendalian, dan penilaian
a) Bukti pelaksanaan pemantauan kinerja secara periodik
dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya 0 10
mini, d)
Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.

1.6.1.3 c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Bukti hasil evaluasi
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding pengawasan, pengendalian, dan
dengan Puskesmas lain (D, W). penilaian kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
danpenilaian kinerja terhadap 0 10
target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas
lain
1.6.1.4 d) Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Bukti hasil analisis terkait hasil
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan pengawasan, pengendalian, dan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya penilaian kinerja secara periodik
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing-
masing pelayanan dan 0 10
perencanaan Puskesmas
berikutnya

1.6.1.5 e) Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk 1. Bukti perbaikan kinerja dari
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai hasil pengawasan dan pengendalian
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan yang dituangkan ke dalam RPK
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan 2. Bukti revisi perencanaan
kegiatan bulanan (D, W). kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan)
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan 0 10
berdasarkan hasil pengawasan
dan pengendalian

1.6.1.6 f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja Laporan ANALISIS PKP
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja Feedback Dinkes
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 0 10
kabupaten/kota (D).

0.0% 0 60

KRITERIA 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

POKOK PIKIRAN :
a Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.

b Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui lokakarya mini bulanan lintas program dan lokakarya mini triwulanan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
 c Lokakarya mini bulanan digunakan untuk (1) menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan lintas
sektor) yang diperlukan, serta metode dan teknologi yang digunakan, (2) menggalang kerja sama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
d Lokakarya mini triwulanan digunakan untuk (1) menetapkan secara konkret dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antarsektor (antarinstansi) dan kesatupaduan tujuan, (2)
menggalang kerja sama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan, dan (3) meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.6.2.1 a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara Regulasi eksternal PMK 44/2016 1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU dan
konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan, ttg Pedoman Manajemen triwulanan penanggung jawab Upaya
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas 2. Notula Lokmin bulanan dan Puskesmas:
Puskesmas (D, W). triwulanan yang disertai foto penggalian informasi tentang
kegiatan pelaksanaan Lokmin secara
3. Undangan Lokmin bulanan dan priodik 0 10
triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan

1.6.2.2 b) Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan Notulen Lokmin (Dalam notulen
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak tergambar pembahasan hambatan
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, dan permasalahan dalam
W). pelaksanaan kegiatan dan
kesepakatan pemecahan sebagai
rekomendasi
tindak lanjut)
Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan 0 10
kegiatan

1.6.2.3 c) Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya Bukti tindak lanjut perbaikan
mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan
pelaksanaan kegiatan (D, W). rekomendasi hasil lokmin bulanan
dan triwulanan (Dokumen Lokmin
(UANG) PDCA/PDSA)
Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil rekomendasi 0 10
lokmin

0.0% 0 30

KRITERIA 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan
prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

POKOK PIKIRAN :
 a Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau tingkat ketercapaian target yang ditetapkan.
b Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala Puskesmas.
c Hasil temuan audit internal disampaikan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan tim mutu Puskesmas, penanggung jawab upaya Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

d Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, permasalahan tersebut dapat dirujuk ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota untuk ditindaklanjuti.
e Kepala Puskesmas dan penanggung jawab mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, dan membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, serta rekomendasi untuk perbaikan.
f Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh penanggung jawab mutu.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.6.3.1 a) Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan SK tim audit Internal beserta
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas uraian tugas dan tanggung jawab
(R). yang dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada 0 10
kriteria 1.2.1

1.6.3.2 b) Disusun rencana program audit internal tahunan yang Pedoman Audit Internal dan 1. Rencana audit internal (audit
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit Tinjauan Manajemen Puskesmas plan),
internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, Ada 2. Bukti pelaksanaan audit
W). KAK Audit internal internal,
3. Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit
sampai dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan
auditor internal:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan audit internal
0 10

1.6.3.3 c) Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 1. Laporan hasil audit internal
kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit 2. Bukti umpan balik hasil audit
terkait (D, W). internal kepada Kepala Puskesmas,
tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang
laporan dan umpan balik hasil
audit internal
0 10

1.6.3.4 d) Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan PJ Mutu,Koordinator Audit
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala rekomendasi hasil audit internal Internal, auditor internal dan
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, pihak yang diaudit:
W). penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil audit
0 10

1.6.3.5 e) Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 1. Jadwal pertemuan tinjauan
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan manajemen
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 2. Undangan pertemuan tinjauan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok manajemen
pikiran (D, W). 3. Notula hasil pertemuan
tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen 0 10
1.6.3.6 f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Bukti pelaksanaan tindak lanjut
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi 0 10
pertemuan tinjauan manajemen

0.0% 0 60

STANDAR 1.7 : PEMBINAAN PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan

KRITERIA 1. 7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas.
POKOK PIKIRAN :
a Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sebagai Tim Pembina Cluster Binaan (TPCB) yang dibentuk dengan mengacu pada ketentuan yang telah ditetapkan melakukan pembinaan kepada Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis.
b Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan bagian dari tugas, fungsi, dan tanggung jawab dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
c Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi, dan tanggung jawab, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan bimbingan teknis, supervisi, pemantauan, evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan metode
d seperti Pointyang
Pembinaan of Care Qualityoleh
dilakukan Improvement (POCQI),
dinas kesehatan PDSA,kabupaten/kota
daerah dan metode peningkatan mutu
sebagai TPCB lainnya.
dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas.
e Pembinaan oleh TPCB meliputi pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), Program Prioritas Nasional (PPN), dan pemenuhan standar pelayanan.
f Dalam melaksanakan tugasnya, TPCB mengacu pada pedoman, termasuk pendampingan penyusunan perencanaan perbaikan strategis (PPS), pemantauan pengukuran dan pelaporan INM serta pemantauan pelaporan IKP.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
1.7.1.1 a) Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan SK Kadis Kesehatan ttg SOTK
ketentuan peraturan perundang-undangan (R). Puskesmas, SK Kapus ttg SOTK 0 10
Puskesmas

1.7.1.2 b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan SK Kadis Kesehatan ttg Tim TPCB Dokumen Jadwal Pembinaan Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas dan Jadwal Pembinaan TPCB dari Dinkes penggalian informasi tentang
secara periodik (R, D, W). TPCB dan jadwal pembinaan
0 10

1.7.1.3 c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ 1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui Puskesmas penggalian informasi tentang
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 2. Hasil analisis berdasarkan SA pelaksanaan pembinaan oleh
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai Puskesmas sebagai bahan TPCB
dengan pedoman (D, W). pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, termasuk laporan 0 10
pembinaan teknis bila anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan
teknis

1.7.1.4 d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, 1. Bukti penyampaian laporan
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing- hasil pembinaan oleh TPCB kepada
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan termasuk laporan oleh tim teknis
umpan balik kepada Puskesmas (D, W). jika ada pembinaan teknis
berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik
laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara
resmi.
Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
penggalian informasi tentang
laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan 0 10
kepada puskesmas
1.7.1.5 e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana mengacu pada rencana lima penyusunan rencana usulan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada tahunan Puskesmas kegiatan Puskesmas dan rencana
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W). 2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
• Notula dengan menyertakan
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
1.7.1.6 f) Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen lokmin dan pertemuan tinjauan
Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka manajemen Puskesmas oleh TPCB
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak yang disampaikan secara resmi.
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
1.7.1.7 g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara berkala 2. Bukti umpan balik pemantauan
(D, W). dan evaluasi kinerja Puskesmas
1.7.1.8 h) Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 1. Bukti Puskesmas menerima dan
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W). menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas
menerima dan menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil evaluasi kinerja
TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
0 10
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
KTU dan PJ Mutu:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan 0 10
manajemen puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan 0 10
umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota. 0 10
0.0% 0 80
BACK SKORING #DIV/0!
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
KELOMPOK STANDAR AKREDITASI PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
BACK 8
STANDAR 20 KRITERIA 94 EP

Nama Puskesmas : …………………………………………………………………

Nama Surveyor : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

STANDAR 2.1 : PERENCANAAN TERPADU PELAYANAN UKM

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
(capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

KRITERIA 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian
kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

POKOK PIKIRAN :
a Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dapat dilakukan dengan survei mawas diri dan musyawarah masyarakat desa maupun melalui pertemuan-pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat, seperti jajak pendapat,
temu muka, survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat, dan pertemuan dengan media lainnya
b Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
c Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor (musyawarah masyarakat desa/kelurahan, lokakarya mini (bulanan dan triwulan), selanjutnya, dijadikan sebagai dasar dalam
penyusunan rencana usulan kegiatan UKM.
d Data capaian kinerja (capaian indikator kinerja) pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. Hasil analisis tersebut dibahas secara terpadu bersama
lintas program dan lintas sektor sebagai dasar dalam penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) UKM.
e Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana, koordinator pelayanan UKM, dan Penanggungjawab UKM, yang mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM
daerah kabupaten/kota, pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dengan mengutamakan program prioritas nasional (antara lain penurunan
stunting, peningkatan cakupan imunisasi, penanggulangan TB, pengendalian penyakit tidak menular, penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah kematian bayi serta memperhatikan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat

f Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”. Contoh: Program Promosi kesehatan menjadi Pelayanan Promosi kesehatan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.1.1.1 a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada SK Kapus ttg identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu kebutuhan dan harapan
yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan masyarakat, kelompok
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM
Ada SOP identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
Ada Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kebutuhan dan harapan masyarakat, Koordinator Pelayanan UKM dan
kelompok masyarakat, keluarga dan pelaksana pelayanan UKM:
individu yang merupakan sasaran Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM, sesuai dengan yang identifikasi kebutuhan dan
ditetapkan oleh Puskesmas Ada harapan masyarakat, kelompok
Data dukung identifikasi disesuaikan masyarakat, keluarga dan
dengan metode individu yang merupakan
yang dipilih untukmelakukan sasaran pelayanan UKM
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka 0 10
minimal melampirkan UANG

2.1.1.2 b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 1. Bukti analisis hasil identifikasi
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas 2. Rencana kegiatan berdasarkan
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam hasil analisis
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W). 3. Bukti dilakukan analisis
bersama lintas program & lintas
sektor, minimal melampirkan:
UANG
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2
dapat dikerjakan dalam 1 form
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang sudah
diperoleh 0 10
2.1.1.3 c) Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Tersedia SK Kapus ttg Indikator 1. Capaian kinerja pelayanan UKM
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor Kinerja Ada yang sudah dilengkapi dengan
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK Dokumen PKP analisis, dengan memperhatikan
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun Ada data PIS PK hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W). agar mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan
hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor,minimal melampirkan:
UANG
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat dikerjakan dalam 1
form.
2.1.1.4 d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang RUK yang menunjukkan hasil
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja rumusan dari EP b dan EP c
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta
lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan capaian
kinerja dengan memperhatikan
hasil PIS PK
0 10
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
hasil RUK yang disusun 0 10
0.0% 0 40
KRITERIA 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat
tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

POKOK PIKIRAN :
a Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, setiap pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.

b Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan yang selanjutnya disebut Pemberdayaan Masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya
kesehatan yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
c Strategi Pemberdayaan Masyarakat meliputi: (1) peningkatan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam mengenali dan mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi; (2) peningkatan kesadaran masyarakat melalui penggerakan masyarakat; (3)
pengembangan dan pengorganisasian masyarakat; (4) penguatan dan peningkatan advokasi kepada pemangku kepentingan; (5) peningkatan kemitraan dan partisipasi lintas sektor, lembaga kemasyarakatan, organisasi kemasyarakatan,dan swasta; dan (6)
peningkatan pemanfaatan potensi dan sumber daya berbasis kearifan lokal.

d Penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan dengan tahapan: (1) pengenalan kondisi desa/kelurahan; (2) survei mawas diri; (3) musyawarah di desa/kelurahan; (4) perencanaan partisipatif; (5) pelaksanaan kegiatan; (6) pembinaan kelestarian;
dan (7) pengintegrasian program, kegiatan, dan/atau kelembagaan Pemberdayaan Masyarakat yang sudah ada sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat.
e Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat terintegrasi dengan profil kesehatan keluarga (prokesga) sesuai definisi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
f Pengembangan/pengorganisasian masyarakat (community organization) dalam pemberdayaan dilakukan dengan mengupayakan peran dan fungsi organisasi masyarakat dalam pembangunan kesehatan. Membangun kesadaran masyarakat merupakan awal
dari kegiatan pengorganisasian masyarakat yang dilakukan dengan membahas bersama tentang kebutuhan dan harapan mereka, berdasarkan prioritas masalah kesehatan sesuai dengan sumber daya yang dimiliki

g Bentuk pelaksanaan kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) seperti posyandu, posbindu PTM, posyandu Lansia, komunitas peduli kesehatan remaja, komunitas peduli
HIV/AIDS, peduli TB, komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah, dan lain-lain.
h Kegiatan fasilitasi berupa: (1) melaksanakan advokasi dan sosialisasi kepada masyarakat, pemangku kepentingan, dan mitra terkait untuk mendukung pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat; (2) melakukan pendampingan dan pembinaan teknis
dalam tahapan penyelenggaraan Pemberdayaan Masyarakat; (3) melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan di wilayah kerja Puskesmas dalam pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat; (4) membangun kemitraan dengan
organisasi kemasyarakatan dan swasta di wilayah kerja Puskesmas dalam pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat (5) mengembangkan media komunikasi, informasi, dan edukasi kesehatan terkait Pemberdayaan Masyarakat dengan memanfaatkan
potensi dan sumber daya berbasis kearifan lokal; (6) melakukan peningkatan kapasitas tenaga pendamping Pemberdayaan Masyarakat dan kader; (7) melakukan dan memfasilitasi edukasi kesehatan kepada masyarakat; (8) menggerakkan masyarakat
untuk berpartisipasi dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat; (9) melakukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat di tingkat kecamatan dan kabupaten/kota secara berkala; dan (10) melakukan pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas secara berkala

i Kegiatan fasilitasi yang dimaksud dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat tersebut.
j Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang kesehatan tergambar dalam rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) setiap koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM puskesmas.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.1.2.1 a) Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan mengakomodir kegiatan fasilitasi
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat masyarakat pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah 2. SOP tentang fasilitasi mengacu pada pokok pikiran
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan pemberdayaan masyarakat termasuk kegiatan Pemberdayaan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, dalam kegiatan Puskesmas. Masyarakat bersumber dari
W). 3. KAK Kegiatan Fasilitasi swadaya masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada
angka 1 bersama dengan
masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan saat menyusun RUK &
RPK.
2.1.2.2 b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, masyarakat:
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi 2. RPK yang memuat kegiatan
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan (UANG)
2.1.1.3 c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Ada Bukti hasil evaluasi kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W). pemberdayaan masyarakat. Untuk
mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil kegiatan.
Ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM,
serta masyarakat:
Penggalian informasi terkait isi
RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
bersumberdari swadaya
masyarakat 0 10
Kepala Puskesmas,Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM
serta masyarakat:
Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
0 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM
Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan 0 10
tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
0.0% 0 30
KRITERIA 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas. sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh
masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN :
a Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
b Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK yang telah ditetapkan, dengan cara membandingkan alokasi anggaran yang disetujui. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka
dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK
c RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan bulan (RPK Bulanan).
d RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil dari pengawasan dan pengendalian terhadap capaian kinerja, termasuk apabila dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, KLB, perubahan kebijakan, dan
lain-lain).
e RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing- masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.1.3.1 Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan RPK pelayanan UKM yang
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan terintegrasi dalam RPK
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas. 0 10
ketentuan yang berlaku (R).

2.1.3.2 Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing RPKB masing-masing pelayanan
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). UKM
0 10

2.1.3.3 Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap KAK sesuai dengan kegiatan di
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai dalam RPK pelayanan UKM 0 10
dengan RPK yang disusun (R).
 2.1.3.4 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan RPK Perubahan jika ada perubahan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau yang disertai dengan dasar Koordinator dan pelaksana
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). dilakukan perubahan.
Contoh dasar dilakukan perubahan: Penggalian informasi terkait
Pada tahun 2020 terjadi pandemic proses penyusunan perubahan
covid-19 dan Puskesmas diminta RPK
untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan
perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan covid-
19 yang harus dianggarkan oleh 0 10
Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.

0.0% 0 40

STANDAR 2.2 : KEMUDAHAN AKSES SASARAN DAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM. Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran
dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

POKOK PIKIRAN :
a Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM, Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga, dan individu yang menjadi sasaran.
b Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
c Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan
memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
d Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan UKM, maka pelaksanaan kegiatan UKM perlu mempertimbangkan kondisi sosial, tata nilai budaya masyarakat sebagai dasar untuk menetapkan metode dan teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
e Metode adalah cara yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: ceramah, diskusi, pembinaan, kunjungan rumah, dan sebagainya. Teknologi adalah media/audio visual aid yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: lembar balik,
model, LCD, film dan sebagainya.
f Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok
masyarakat.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.2.1.1 a) Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan 1. Bukti ketersediaan jadwal dan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan informasi pelayanan UKM
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, Puskesmas
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). 2. Bukti kesepakatan jadwal
bersama sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan
UANG
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
penyusunan jadwal kegiatan
UKM
0 10

2.2.1.2 b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Bukti dilakukan penyampaian
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, informasi jadwal pelaksanaan
lintas program, dan lintas sektor melalui media kegiatan UKM sesuai dengan
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi 0 10
kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas

2.2.1.3 c) Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal Bukti penyampaian informasi
bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan perubahan jadwal bilamana terjadi
(D, W). perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa melalui papan informasi,
leaflet, dll
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi 0 10
perubahan jadwal kegiatan
UKM

0.0% 0 30

KRITERIA 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

POKOK PIKIRAN :
a Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan masukan dari masyarakat dan sasaran kegiatan. Hal ini berguna untuk penyesuaian dan perbaikan- perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
b Umpan balik adalah tanggapan yang diperoleh dari hasil pelayanan yang diberikan baik dalam bentuk masukan untuk perbaikan maupun bentuk keluhan dari pelayanan yang diperoleh.
c Umpan balik dapat diperoleh baik secara langsung maupun tidak langsung dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran kegiatan UKM.
d Masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran program dapat menyampaikan keluhan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.
e Umpan balik yang diperoleh dilakukan identifikasi yang selanjutnya dianalisis dan dievaluasi untuk mengetahui peluang pengembangan dan perbaikan terhadap pelayanan UKM.
f Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum- forum yang ada di masyarakat.

g Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM membahas umpan balik dan keluhan sebagai bahan untuk melakukan perbaikan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.2.2.1 a) Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
Bukti hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Pj UKM,
sesuai dengan metode umpan balik Koordinator Pelayanan UKM dan
yang ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang 0 10
dilakukan Puskesmas

2.2.2.2 b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun 1. Bukti hasil analisis berdasarkan
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan identifikasi pada EP "a"
perbaikan pelayanan. (D,W) 2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis. Catatan:
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat
dituliskan di dalam 1 form
yang sama (tidak harus dibuatkan
terpisah)
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait:
•identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana tindaklanjut
yang akan dilakukan.
•Hasil evaluasi terhadap 0 10
pelaksanaan rencana
tindaklanjut

2.2.2.3 c) Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi balik dan keluhan
(D, W). 2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan 0 10
keluhan yang diterima.

0.0% 0 30
STANDAR 2.3 : PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan.

KRITERIA 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.

POKOK PIKIRAN :
a Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
b Mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi informasi.
c Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
d Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.3.1.1 a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk Ada SK Kapus ttg Media
mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas komunikasi dan koordinasi di
program dan lintas sektor terkait (R). Puskesmas (lihat bab I)
Ada SOP Komunikasi dan 0 10
koordinasi
2.3.1.2 b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan Bukti Pelaksanaan komunikasi dan
UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait koordinasi sebagaimana yang
sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W) disebutkan dalam
pokok pikiran 2 dengan melihat
implementasi berdasarkan regulasi
yang telah ditetapkan Puskesmas
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta
lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan 0 10

0.0% 0 20

STANDAR 2.4 : PEMBINAAN BERJENJANG PELAYANAN UKM

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi.

KRITERIA 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.

POKOK PIKIRAN :
a Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan baik dalam
bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan- pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM secara berjenjang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan
UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
c Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana kegiatan UKM melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.4.1.1 a) Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada 1. Jadwal pembinaan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti hasil pembinaan yang
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, dilaksanakan, minimal melampirkan UKM:
W). notula atau catatan hasil pembinaan Penggalian informasi terkait
(UANG)
2.4.1.2 b) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Hasil identifikasi masalah dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, hambatan dalam pelaksanaan
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 2. Hasil analisis terhadap
tindaklanjut (D, W). identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM yang
telah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil
analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1 form yang
sama (tidak harus dibuatkan
terpisah)
2.4.1.3 c) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Bukti pelaksanaan tindaklnajut
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut berdasarkan rencana tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam yang telah dituliskan pada angka 3
pelaksanaan kegiatan UKM (D, W). EP "b"
2.4.1.4 d) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi Pj UKM,
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 2. Bukti tindaklanjut atas hasil
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi evaluasi yang telah dilakukan.
(D,W).
Pj UKM, Koordinator Pelayanan
UKM dan pelaksana pelayanan
pelaksanaan pembinaan yang 0 10
dilakukan
Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait identifikasi dan
analisa terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM
0 10
Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah dan 0 10
hambatan yang ditemukan.
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan evaluasi
atas EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi 0 10
Standar 2.5 Penguatan
pelayanan UKM dengan PIS PK.
0.0% 0 40
STANDAR 2.5 : PENGUATAN PELAYANAN UKM DENGAN PIS PK
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat
(UKBM) dan tatanan-tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas).

KRITERIA 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang
sudah disepakati.

POKOK PIKIRAN :
a Kegiatan kunjungan keluarga yang dilaksanakan oleh tim pembina keluarga digunakan untuk menyampaikan komunikasi informasi dan edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.
b Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan di entry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
c Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
d Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dilakukan oleh tim pengelola data PIS-PK Puskesmas.
e Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut.
f Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh kepala Puskesmas melalui surat keputusan kepala Puskesmas.
g Kegiatan UKM melalui PIS-PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.5.1.1 a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data Tersedia SK SK Kapus ttg Tim
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). Pembina Keluarga, dan tim
pengelola data PIS-PK dengan 0 10
uraian tugas yang jelas

2.5.1.2 b) Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga 1. Jadwal kegiatan
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui 2. Surat Tugas
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 3. Laporan hasil kegiatan disertai
tersebut (D, W). dengan foto rumah,laporan,foto
pelaksanaan kegiatan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal

0 10

2.5.1.3 c) Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks Tersedia data Hasil IKS semua
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, kegiatan.
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau Ada bukti pengisian aplikasi atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D). secara manual.
Contoh : Ada data IKS 0 10
Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.

2.5.1.4 d) Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab 2. Daftar Hadir Pembina Keluarga, Koordinator
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan 3. Laporan hasil analisis kunjungan pelayanan, pelaksana dan PJ
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil keluarga Mutu:
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan 4. Materi yang disampaikan Penggalian informasi terkait
penanggung jawab mutu (D, W) pelaksanaan kegiatan 0 10
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

2.5.1.5 e) Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, Rencana intervensi lanjut sesuai
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dengan permasalahan kesehatan
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai pada tingkat keluarga
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D, W). 2. Bukti pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan: daftar hadir
dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana:
Penggalian informasi terkait
dengan penyusunan intervensi
lanjut 0 10
 2.5.1.6 f) Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan Bukti dilakukan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak pelaksanaan intervensi lanjut
terkait (D, W). dengan pihak terkait sesuai dengan
media koordinasi yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
Pj UKM:
Penggalian informasi terkait
dengan koordinasi pelaksanaan 0 10
intervensi lanjut yang dilakukan

0.0% 0 60

KRITERIA 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.

POKOK PIKIRAN :
a Untuk melaksanakan intervensi lanjut tingkat wilayah diperlukan penyusunan rencana berdasarkan pemetaan wilayah kerja Puskesmas, baik yang spesifik terhadap RT, RW, desa/kelurahan ataupun yang secara wilayah kerja Puskesmas.
b Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait dengan didasarkan pada analisis IKS awal.
c Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan, antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM, dan tatanan-tananan, seperti sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah,
d dan
Perlulain- lain. perbaikan dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut oleh penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan PIS PK dapat segera ditindaklanjuti.
dilakukan
e Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian yang terintegrasi dalam kegiatan pelayanan UKM Puskesmas.
f Perpelaksanaan intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS.baikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis indeks keluarga
sehat (IKS) awal,
g Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
h Dalam perbaikan dan evaluasi, dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau
pada aplikasi yang dapat dipertanggungjawabkan.

ELEMEN PENILAIAN
REGULASI DOKUMEN
2.5.2.1 a) Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung Ada Bukti analisis IKS awal dan
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai wilayah
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut Tersedia bukti proses analisi dan
secara terintegrasi lintas program dan dapat pemetaan di maksud.
melibatkan lintas sektor terkait (D, W) Contoh : Hasil analisis awal dan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada
rencana intervensi lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan
2.5.2.2 b) Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan Ada Rencana intervensi lanjut.
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan Ada Bukti komunikasi dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). koordinasi rencana intervensi lanjut
yang dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan (UANG)
2.5.2.3 c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Bukti pelaksanaan rencana
yang disusun (D, W). intervensi lanjut sesuai dgn rencana Penggalian informasi terkait
2.5.2.4 d) Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi Bukti koordinasi perbaikkan dari
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan intervensi lanjut yang dilakukan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
2.5.2.5 e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada Ada Bukti hasil evaluasi perbaikkan
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, pada setiap tahapan PIS
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan PK yang dapat dituangkan dalam
penilaian kinerja (D, W). laporan seperti laporan supervisi,
notula lokmin dan pertemuan
lainnya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas
Ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
KELENGKAPAN BUKTI SKOR
SKOR
WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah
0 10
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
0 10
Tim pembina keluarga
pelaksanaan rencana intervensi 0 10
lanjut
Pj UKM, penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi 0 10
perbaikkan dari rencana
intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap
tahapan PIS PK
0 10
 2.5.2.6 f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Bukti pelaksanaan intervensi Koordinator & pelaksana
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil lanjut kegiatan UKM
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 2. Bukti pemuktahiran/update Penggalian informasi tentang
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran /update pelaksanaan intervensi lanjut
dokumentasi (D, W). dan pemuktahiran data yang
0 10
dilakukan

0.0% 0 60

KRITERIA 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan.

POKOK PIKIRAN :
a Gerakan masyarakat hidup sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan
kualitas hidup.
b Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang
semakin membaik.
c Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatannya, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih ditandai dengan kegiatan- kegiatan sebagai berikut: peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan
pencegahan dan deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
d Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
e Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan
pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
f Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan dengan kejelasan jenis kegiatan, indikator untuk tiap kegiatan, dan terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
g Pelaksanaan kegiatan GERMAS melalui pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu diharapkan berdampak pada semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.5.3.1 a) Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada Sasaran Germas yang dapat
UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). diuraikan dalam dokumen
RUK/RPK 0 10
Ada KAK kegiatan Germas.

2.5.3.2 b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan 1. Jadwal kegiatan germas
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan penyusunan
Puskesmas (D, W). perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula
yang diserta dengan foto kegiatan
(UANG)
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM.
Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan 0 10
Germas.

2.5.3.3 c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Bukti pelaksanaan pembinaan
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk minimal melampirkan:
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, - Undangan
W). - Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan
(disertai foto bukti (UANG)
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor.
Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan pembinaan
Germas 0 10

2.5.3.4 d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup masyarakat
sehat (D, W). 2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan (UANG)
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada penIngkatan 0 10
IKS
 2.5.3.5 e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat pembinaan germas
(D,W). 2. Bukti hasil tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi 0 10
pembinaan Germas

0.0% 0 50

STANDAR 2.6 : PENYELNGGARAAN UKM ESENSIAL

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas

KRITERIA 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan.

POKOK PIKIRAN :
a Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan, yaitu: (1) presentasi posyandu aktif sesuai dengan target yang telah ditetapkan menurut ketentuan perundang-undangan; (2) terbentuknya tatanan
sehat sesuai dengan pedoman; dan (3) melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
b Penetapan indikator kinerja utama pelayanan promosi kesehatan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c Definisi operasional posyandu aktif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui
kegiatan menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat,
dan lain- lain.
e Melakukan proses pemberdayaan masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan: (1) pengenalan kondisi desa/kelurahan; (2) survei mawas diri; (3) musyawarah di desa/kelurahan; (4) perencanaan partisipatif; (5)
pelaksanaan kegiatan; dan (6) pembinaan kelestarian
f Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Promosi Kesehatan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut: (1) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kepada pemangku kepentingan dan masyarakat; (2) Pendampingan dan pembinaan
teknis dalam tahapan pemberdayaan masyarakat; (3) Melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan di wilayah kerja Puskesmas; (4) Membangun kemitraan dengan ormas dan pihak swasta di wilayah kerja Puskesmas dan
mengembangkan media KIE; (5) Melakukan peningkatan kapasitas; (6) Memfasilitasi edukasi kesehatan kepada masyarakat; (7) Penggerakan masyarakat; dan (8) Upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan
oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.

g Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan yang telah dilakukan.
h Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Promosi Kesehatan, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya
mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.6.1.1 a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Tersedia SK Kapus ttg Ada Bukti pencapaian target
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam tentang Indikator dan target indikator kinerja promosi kesehatan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Kinerja Pelayanan UKM Promosi AdaAnalisis pencapaian target
Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja promosi kesehatan
indikator kinerja Puskesmas
0 10

2.6.1.2 b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. RPK tahunan dan RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Bulanan.
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 2. KAK pelayanan UKM esensial
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan promosi kesehatan.
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) 3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas .
Ada SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan
Ada Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial promosi kesehatan
sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Ada
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan UANG
PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana
promkes :
Penggalian informasi
pelayanan promosi kesehatan
0 10

2.6.1.3 c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pemantauan
upaya yang telah dilakukan (D, W) 2. Hasil pemantauan capaian
indikator promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis
PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana
promkes :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian 0 10
pelayanan promosi kesehatan
2.6.1.4 d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke promosi kesehatan sesuai hasil Kesehatan dan pelaksana
dalam dokumen perencanaan (D, W) pemantauan dapat berupa RUK atau promkes :
RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi
2. Bukti hasil tindaklanjut yang upaya menyusun rencana tindak 0 10
disusun di nomer 1 lanjut promosi kesehatan yang
dilakukan

2.6.1.5 e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM promosi Koordinator promosi kesehatan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah kesehatan. dan pelaksana :
ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi
indikator pelayanan UKM promosi terkait pencatatan dan
kesehatan kepada Kepala pelaporan promosi
Puskesmas sesuai mekanisme yang kesehatan
telah ditetapkan..
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh 0 10
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.

0.0% 0 50
KRITERIA 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan.

POKOK PIKIRAN :
a Cakupan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan, sebagai berikut. (1) jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM); (2) persentase fasilitas umum (TFU) yang dalam pengawasan;
dan; (3) persentase tempat pengolahan pangan (TPP) yang dalam pengawasan.
b Penetapan indikator kinerja utama pelayanan penyehatan lingkungan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Penyehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut. (1) Melakukan pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain; (2) Melakukan inspeksi
kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-lain; dan (3) Melakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau
ketentuan yang berlaku.

d Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan yang telah dilakukan
e Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan
seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.6.2.1 a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kepala Puskesmas ttg 1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran Indikator dan target Kinerja kinerja penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan
disertai dengan analisisnya (R, D, W). Pelayanan UKM Penyehatan 2. Analisis pencapaian target lingkungan
lingkungan sebagai bagian dari indikator kinerja penyehatan Penggalian informasi terkait
indikator kinerja Puskesmas lingkungan pencapaian indikator pelayanan 0 10
penyehatan lingkungan dan
analisisnya

2.6.2.2 b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. RPK tahunan dan RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Bulanan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 2. KAK pelayanan UKM
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan penyehatan lingkungan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) 3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial penyehatan lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan UANG
PJ UKM,Koordinator dan
pelaksana penyehatanl
ingkungan
Penggalian informasi terkait
upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan 0 10

2.6.2.3 c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 2. Hasil pemantauan capaian
upaya yang telah dilakukan (D, W). indikator penyehatan lingkungan
yang disertai dengan analisis
PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan
pelaksana penyehatan
lingkungan
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian 0 10
pelayanan penyehatan
lingkungan
2.6.2.4 d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke penyehatan lingkungan sesuai hasil penyehatan lingkungan dan
dalam dokumen perencanaan (D, W). pemantauan dapat berupa RUK atau pelaksana penyehatan
RPK perubahan atau RPK bulanan lingkungan
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut 0 10
penyehatan lingkungan yang
dilakukan

2.6.2.5 e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator PJ UKM, Koordinator
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM penyehatan penyehatan lingkungan dan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah lingkungan pelaksana penyehatan
ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti pelaporan capaian lingkungan
indikator pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
penyehatan lingkungan kepada pencatatan dan pelaporan
Kepala Puskesmas sesuai pelayanan penyehatan
mekanisme yang telah ditetapkan. lingkungan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah dilaksnaakan 0 10
Pencatatan pelaporan terkait
penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum)
Sikelim(Laporan Limbah)
e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

0.0% 0 50
KRITERIA 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.

POKOK PIKIRAN :
a Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 6 (enam) indikator kinerja utama pelayanan, sebagai berikut. (1) persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu; (2) persentase balita mendapatkan pelayanan sesuai dengan
standar minimal, (3) persentase anak usia sekolah dan remaja masuk dalam penjaringan kesehatan; (4) persentase calon pengantin mendapatkan skrining kesehatan; (5) persentase pasangan usia subur (PUS) yang mendapatkan pelayanan kontrasepsi;
dan (6) presentasi lanjut usia mendapatkan pelayanan kesehatan.

b Penetapan indikator kinerja utama pelayanan kesehatan keluarga terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
c Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil serta terpadu dengan program lain yang memerlukan intervensi selama kehamilannya.
d Sasaran pelayanan antenatal adalah seluruh ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
e Pelayanan Kesehatan balita yang mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar minimal meliputi: (1) penimbangan berat badan, (2) pengukuran panjang badan/tinggi badan, (3) pemantauan perkembangan, (4) imunisasi, (5) pemberian vitamin A, dan (6)
pelayanan balita sakit.
f Sasaran pelayanan balita sehat adalah seluruh balita yang ada di wilayah kerja Puskesmas
g Pelayanan kesehatan anak usia sekolah dan remaja adalah Pelayanan kesehatan bagi anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan melalui penjaringan kesehatan dengan pendekatan layanan ramah remaja atau dikenal dengan Pelayanan Kesehatan Peduli
Remaja (PKPR). Puskesmas dapat dikategorikan mampu memberikan pelayanan PKPR jika : (1) Memiliki tenaga yang telah terlatih/ terorientasi PKPR. Tenaga yang dimaksud adalah: (a) tenaga kesehatan yang terdiri atas: 1. dokter/ dokter gigi, 2. bidan, 3.
perawat, 4. gizi, 5. tenaga kesehatan masyarakat. (b) tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu: 1. guru, 2. kaderkesehatan/dokter kecil/ peer conselor. (2) tersedia layanan konseling bagi remaja (3) minimal membina satu
Posyandu remaja

h Penjaringan kesehatan meliputi: (1) skrining kesehatan dilakukan pada peserta didik kelas 1, 7 dan 10 , yaitu: (a) penilaian status gizi (b) penilaian tanda-tanda vital (c) penilaian kesehatan gigi dan mulut. (d) penilaian ketajaman indera (e) penilaian status
anemia pada remaja putri kelas 7 dan 10 (2) tindak lanjut hasil skrining kesehatan. (a) memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan (b) melakukan rujukan jika diperlukan (c) memberikan penyuluhan kesehatan
i Skrining kesehatan calon pengantin adalah pemeriksaan kesehatan reproduksi yang meliputi: (1) Anamnesa,(2) pemeriksaan fisik, (3) pemeriksaan status gizi, 4) pemeriksaan darah (hb, golongan darah), (5) skrining imunisasi TT, (6) KIE kesprocatin.
Sasarannya adalah seluruh calon pengantin yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
j Pelayanan kontrasepsi adalah pelayanan kontrasepsi dengan metoda modern meliputi pelayanan konseling, pemasangan, penanganan efek samping dan rujukan.
k Pelayanan kesehatan lanjut usia meliputi: skrining kesehatan (pemeriksaan tekanan darah, pengkajian paripurna pengguna layanan geriatri, pemeriksaan lab sederhana: gula darah, kolesterol, asam urat), anamnesa perilaku berisiko, pemeriksaan fisik, IMT,
pengobatan, rujukan, dan pemberian Buku Kesehatan Lansia. Sasarannya adalah seluruh orang yang lanjut usia yang ada di wilayah kerja Puskesmas
l Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Keluarga dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut. (1) Untuk pelaksanaan kelas ibu hamil dan kelas ibu balita, minimal 50% desa sudah mempunyai kelas ibu hamil dan kelas ibu
balita; (2) Puskesmas sudah melakukan orientasi P4K; (3) Puskesmas melaksanakan penyeliaan fasilitatif minimal 2 kali dalam setahun; (4) Peningkatan peran masyarakat dalam pemanfaatan buku KIA melalui pelaksanaan kelas ibu balita,
sosialisasi/orientasi kader kesehatan, guru PAUD/KB/TK/RA dan kelompok BKB; (5) Puskesmas PKPR menjangkau sasaran remaja di luar gedung melalui UKS baik di sekolah umum maupun SLB, pesantren, posyandu remaja, pramuka, pelayanan ke
panti/LKSA dan rutan anak/LPKA; (6) Puskesmas melakukan kerja sama dengan Kantor Urusan Agama (KUA), lembaga agama lain dan lintas sektor (LS), terkait lainnya dalam mendorong calon pengantin (catin) untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan reproduksi;. (7) Puskesmas melakukan kerjasama dengan PLKB dalam penyediaan alokon dan peningkatan minat masyarakat dalam pelayanan kontrasepsi. (8) Puskesmas melakukan pelayanan kesehatan reproduksi yang berkualitas bagi
catin dengan penyediaan SDM dan sarana prasarana untuk melakukan KIE dan skrining kesehatan; (9) Pemanfaatan kohort usia reproduksi dalam memantau pelayanan bagi catin, PUS dan pelayanan KB; (10) Pelayanan lansia di Puskesmas yang
santun lansia mengkuti prinsip-prinsip: (a) memberikan pelayanan yang baik dan berkualitas,
(b) memberikan prioritas pelayanan kepada lansia dan penyediaan sarana yang aman dan mudah diakses, (c) memberikan dukungan/bimbingan pada lansia dan keluarga secara berkesinambungan dalam memelihara dan meningkatkan
kesehatannya, (d) melakukan pelayanan secara proaktif melalui kegiatan pelayanan di luar gedung, (e) melakukan koordinasi dengan lintas program dengan pendekatan siklus hidup, (f) dan melakukan kerjasama dengan lintas sektor, organisasi
m kemasyarakatan
Adanya dokumentasimaupun
hasil dunia usaha dalam
upaya-upaya rangka 6meningkatkan
pelaksanaan kualitas
(enam) indikator utamahidup lansia; antenatal terpadu, pelayanan kesehatan balita pelayanan kesehatan peduli remaja, pelayanan kesehatan balita, pelayanan kesehatan peduli remaja, pelayanan
(pelayanan
n kesehatan
Adanya hasilreproduksi calon
evaluasi dari pengantin, pelayanan
permasalahan kesehatankesehatan lanjut
pelaksanaan UKMusia) beserta
Esensial laporan Keluarga
Kesehatan kegiatan.yang dituangkan atau ditindaklanjuti melalui RUK Puskesmas.
o Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga yang telah dilakukan.
p Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Kesehatan Keluarga, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu dan sesuai prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota/provinsi dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.6.3.1 a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kepala Puskesmas tentang
Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran Indikator dan target Kinerja
disertai dengan analisisnya (R, D) Pelayanan UKM kesehatan
keluarga sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja kesehatan keluarga
2. Analisis pencapaian
target indikator kinerja kesehatan
keluarga 0 10

2.6.3.2 b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. RPK tahunan dan RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Bulanan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 2. KAK pelayanan
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan UKM kesehatan keluarga
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) 3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan keluarga
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial kesehatan keluarga sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan UANG
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana kesehatan keluarga
Penggalian informasi pelayanan
kesehatan keluarga
0 10

2.6.3.3 c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pemantauan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian
indikator kesehatan keluarga yang
disertai dengan analisis
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana kesehatan keluarga
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga 0 10

2.6.3.4 d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut 1. Rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke pelayanan kesehatan keluarga
dalam dokumen perencanaan (D, W). sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana kesehatan keluarga
Penggalian upaya menyusun
rencana tindak lanjut kesehatan
keluarga yang 0 10
dilakukan

2.6.3.5 e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator PJ UKM, Koordinator dan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM kesehatan pelaksana kesehatan keluarga
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah keluarga Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti pelaporan capaian pencatatan dan pelaporan
indikator pelayanan UKM kesehatan kesehatan keluarga
keluarga kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas 0 10
Kesehatan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
 0.0% 0 50

KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

POKOK PIKIRAN :
a Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan, sebagai berikut. (1) persentase bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif; (2) persentase anak usia 6-23 bulan yang mendapat makanan pendamping ASI
(MP-ASI); dan (3) persentase balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi.
b Penetapan indikator kinerja utama pelayanan gizi terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas
c Bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif adalah bayi usia 0 bulan sampai dengan 5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin, dan mineral berdasarkan recall 24 jam.
d Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI adalah anak usia 6-23 bulan yang mendapat makanan pendamping ASI sesuai dengan usianya berdasarkan recall 24 jam.
e Balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi adalah balita usia 6--59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks berat badan menurut panjang badan (BB/PB) atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) memiliki Z-score -3SD
sampai kurang dari -2SD yang mendapat tambahan asupan gizi selain makanan utama dalam bentuk makanan tambahan, baik pabrikan maupun makanan berbasis pangan lokal.
f Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan dengan penguatan peran tenaga gizi atau tenaga pelaksana gizi dalam hal sebagai berikut. (1) Melakukan penyusunan dan elaksanaan manajemen pelayanan gizi di Puskesmas (P-1, P-2, P-3)
yang bekerja sama dengan penanggung jawab program kesehatan lainnya; (2) Melakukan Asuhan Gizi dengan ketentuan sebagai berikut. (a) Asuhan gizi merupakan serangkaian kegiatan yang terorganisasi/terstruktur untuk mengidentifikasi kebutuhan gizi
dan penyediaan asuhan tersebut dalam rangka mencapai pelayanan gizi paripurna yang bermutu melalui langkah-langkah pengkajian gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi, dan pemantauan dan evaluasi; (b) Tersedianya tim asuhan gizi yang kompeten dalam
pencegahan dan tata laksana gizi buruk pada balita. (3) Melakukan surveilans Gizi. Surveilans gizi merupakan upaya memantau secara terus menerus keadaan gizi masyarakat secara cepat, akurat, teratur, dan berkelanjutan untuk menetapkan kebijakan
gizi maupun tindakan segera yang tepat, baik waktu, sasaran, maupun jenis tindakannya. Surveilans gizi dilakukan melalui: (a) pengumpulan data melalui SIGIZI Terpadu (sistem informasi gizi terpadu); (b) pengolahan dan analisis data terkait indikator dan
determinan masalah gizi dalam SIGIZI Terpadu; (c) diseminasi pemanfaatan data SIGIZI Terpadu; (d) tindakan atau intervensi gizi spesifik berdasarkan hasil analisis dan sumber daya yang tersedia: 1. Suplementasi tablet tambah darah (TDD) pada ibu hamil
dan remaja putri; 2. Pemberian makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil KEK; 3. Pemberian makanan tambahan (PMT) untuk balita gizi kurang; 4. Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA); 5. Pemantauan pertumbuhan balita; 6. Suplementasi kapsul
vitamin A pada balita dan ibu nifas; 7. Suplementasi taburia untuk Balita 6 - 59 bulan dengan prioritas 6 - 23 bulan (saat ini baru dilakukan di beberapa kabupaten/kota terpilih); 8. Pencegahan dan tata laksana gizi buruk.

g Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi yang telah dilakukan.
h Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Gizi, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu
kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan
manajemen, dan forum lainnya.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.6.4.1 a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Kepala Puskesmas tentang Ada Bukti pencapaian target
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran Indikator dan target Kinerja indikator kinerja gizi
disertai dengan analisisnya (R, D). Pelayanan UKM gizi sebagai Ada Analisis pencapaian target
bagian dari indikator kinerja indikator kinerja gizi 0 10
Puskesmas
2.6.4.2 b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. RPK tahunan dan RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi Bulanan
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, 2. KAK pelayanan UKM gizi
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 3. SK tentang pelayanan UKM
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM gizi
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
esensial sesuai dengan pokok pelaksana gizi :
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
disesuaikan dengan jenis kegiatan. pelayanan gizi
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal 0 10
melampirkan UANG

2.6.4.3 c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pemantauan pelaksana gizi :
upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian penggalian informasi upaya
indikator gizi yang disertai dengan pemantauan dan penilaian 0 10
analisis pelayanan gizi

2.6.4.4 d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke pelayanan gizi sesuai hasil pelaksana gizi :
dalam dokumen perencanaan (D, W). pemantauan dapat berupa RUK atau penggalian informasi upaya
RPK perubahan atau RPK bulanan menyusun rencana tindak
2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut yang dilakukan
0 10

2.6.4.5 e) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan pelaksana :
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi terkait
indikator pelayanan UKM Gizi pencatatan dan pelaporan gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja puskesmas
kepada dinas kesehatan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi 0 10
misal aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

0.0% 0 50
KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

POKOK PIKIRAN :
a Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga) indikator kinerja utama pelayanan berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
b Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas
c Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
d Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan.
e Pencatatan dan pelaporan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan
seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.6.5.1 a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan Indikator dan target Kinerja indikator kinerja Pencegahan dan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit sebagai 2. Analisis pencapaian target
bagian dari indikator kinerja indikator kinerja Pencegahan dan 0 10
Puskesmas Pengendalian
Penyakit

2.6.5.2 b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. RPK tahunan dan RPK
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan Bulanan
dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, 2. KAK pelayanan UKM
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, Pencegahan dan Pengendalian
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah Penyakit 3. SK tentang
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan UANG
PJ UKM,Koordinator dan
pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
penggalian informasi pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
0 10
2.6.5.3 c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM,
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pemantauan Koordinator dan pelaksana
upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian Pencegahan dan Pengendalian
indikator Pencegahan dan Penyakit :
Pengendalian Penyakit yang disertai Penggalian informasi upaya
dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan 0 10
Pengendalian
Penyakit

2.6.5.4 d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM,
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke pelayanan Pencegahan dan Koordinator dan pelaksana
dalam dokumen perencanaan (D, W). Pengendalian Penyakit sesuai hasil Pencegahan dan Pengendalian
pemantauan dapat berupa RUK atau Penyakit :
RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak lanjut
Pencegahan dan Pengendalian 0 10
Penyakit yang
dilakukan

2.6.5.5 e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Pengamatan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerjapelayanan UKM Puskesmas, PJ. UKM, tentang pencatatan dan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah pencegahan dan pengendalian Koordinator dan pelaksana pelaporan
ditetapkan (R, D, O, W). penyakit pencegahan dan pengendalian
2. Bukti pelaporan capaian penyakit:
indikator pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
pencegahan dan pengendalian pencatatan dan pelaporan
penyakit kepada Kepala Puskesmas Pencegahan dan Pengendalian
sesuai mekanisme yang telah Penyakit
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target yang 0 10
diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan
elektronik pada program P2
Menular sbb:Sihepi (hepatitis,
sipilis, HIV), SIHA (HIV/IMS), ARK
(Register kohor PDP). SITB
( pemeriksaan TCM TB),
SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid), Silantor
(pelaporan DBD , lepto dan
malaria) Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
0.0% 0 50
STANDAR 2.7 : PENYELNGGARAAN UKM PENGEMBANGAN
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.

KRITERIA 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
b Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan satu indikator kinerja utama untuk masing-masing pelayanan UKM Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
c Penetapan indikator kinerja utama pelayanan UKM Pengembangan terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
d Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
e Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah dilakukan.
f Pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan/atau pihak lainnya
mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan
tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.7.1.1 a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah pengembangan yang terintegrasi Pengembangan
kerja Puskesmas (R, D). dengan SK Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh Puskesmas 0 10
2.7.1.2 b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja
Puskesmas
Tersedia Bukti capaian kinerja UKM
pengembangan
Ada data capaian pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
kebijakan Puskesmas
(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja
(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan
capaian penilaian kinerja Puskesmas 0 10
: a.Indikator sesuai dgn yg
ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
Indikator UKM

2.7.1.3 c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Bulanan pengembangan sesuai kebijakan pelaksana UKM Pengembangan :
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di 2. KAK pelayanan UKM Puskesmas minimal. Bukti Penggalian informasi upaya
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan pengembangan pelaksanaan disesuaikan dengan promotof dan preventif UKM
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, 3. SOP sesuai dengan jenis kegiatan. pengembangan
W). pelayanan UKM pengembangan. Misal, apabila kegiatan dalam 0 10
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan UANG

2.7.1.4 d) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Bukti pemantauan UKM PJ UKM, Pengamatan terhadap
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan pengembangan Koordinator dan pelaksana UKM upaya pemantauan capaian
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 2. Bukti penilaian serta rencana pengembangan: indikator
tindak lanjut UKM pengembangan Penggalian informasi upaya
3. Ada rencana pemantauan dan penilaian UKM
atau jadwal pemantauan dan pengembangan
penilaian
4.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist 0 10
pemantauan, catatan pelaksanaan,
dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

2.7.1.5 e) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, Koordinator dan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen pengembangan berdasarkan hasil pelaksana UKM pengembangan:
perencanaan (D, W) pemantauan Penggalian informasi
terhadap proses penyusunan
rencana tindak lanjut
0 10
2.7.1.6 f) f) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana UKM
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah pengembangan. pengembangan:
ditetapkan (R, D, W) 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi
indikator pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas Pengembangan
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis pelayanan
UKM pengembangan yang 0 10
ditetapkan oleh Puskesmas, (ika
ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)

0.0% 0 60
STANDAR 2.8 : PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas
dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk
pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.

KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

POKOK PIKIRAN :
a Pengawasan yang dilakukan mencakup aspek administratif, sumber daya, pencapaian kinerja program, dan teknis pelayanan. Pengawasan perlu dilakukan apabila ditemukan adanya ketidaksesuaian, baik terhadap rencana, standar, peraturan perundang-
undangan maupun berbagai kewajiban sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas.
c Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
d Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi.
e Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
f Kepala Puskesmas dan penanggung jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada koordinator pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian.
g Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
h Tahapan pelaksanaan supervisi adalah sebagai berikut: (1) Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang diperlukan. (2) Bahan persiapan adalah
analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan. (3) Supervisi dilakukan oleh kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan. (4) Jika ditemukan
ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.8.1.1 a) Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan Ada Kerangka acuan kegiatan Ada Jadwal, ada rincian kegiatan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas supervisi dan petugas yang akan
(R,D). melaksanakan supervisi, Setiap
pelaksana kegiatan mendapatkan
supervisi minimal 1 kali dalam
pelaksanaan kegiatannya, KAK
mencantumkan Kepala Puskesmas 0 10
ikut melaksanakan supervisi, jadwal
juga tersedia dalam map

2.8.1.2 b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan Ada bukti penyampaian informasi Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada KAK dan jadwal supervisi kepada UKM :
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D, koordinator pelayanan dan Penggalian informasi mengenai
W). pelaksana, sesuai dengan media pelaksanaan supervisi
informasi yang ditetapkan
(pertemuan Kapus, PJ. UKM,
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM, ada
undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada jenis2 format
supervisi sesuai dengan kegiatan 0 10
UKM yang akan disupervisi, ada
simulasi pemahaman format
supervisi bagi pelaksana kegiatan
UKM.)

2.8.1.3 c) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap koordinator dan pelaksana
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum pelayanan UKM sebelum disupervisi Penggalian informasi
supervisi dilakukan (D, W). terkait pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
0 10
2.8.1.4 d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Ada Bukti pelaksanaan supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka minimal terdiri dari : Penggalian informasi terkait
acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D, W). 1. surat tugas pelaksanaan supervisi
2. laporan supervisi beserta
dokumentasi
3. Surat pemberitahuan
supervisi sesuai jadwal yg disepakati
4. Ada format
supervisi yang telah diisi oleh
pelaksana kegiatan, dilakukan
supervisi oleh Kepala Puskesmas 0 10
dan Koordonator UKM sesuai Jadwal
dan KAK, ada format supervisi yang
telah diverifikasi oleh Kepala Pusk
dan PJ. UKM

2.8.1.5 e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Bukti penyampaian hasil supervisi Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada minimal berupa catatan atau pelaksana
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W). rekomendasi hasil supervisi Penggalian informasi terkait 0 10
penyampaian hasil supervisi

2.8.1.6 f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan sesuai EP 'e" pelaksana
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan Penggalian informasi tentang
(D, W). tindak lanjut hasil supervisi
berupa upaya perbaikan 0 10

0.0% 0 60

KRITERIA 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

POKOK PIKIRAN :
a Permasalahan atau ketidaksesuaian yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan UKM terkait dengan waktu, tempat, akses sasaran, pelaksana dan metode serta teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan dapat menyebabkan terjadinya
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM.
b Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun
c Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam lokakarya mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulanan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam
pelaksanaan pelayanan UKM.
d Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan- usulan perbaikan yang rasional.
e Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
f Pergeseran jadwal bisa terjadi antarbulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi
g Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan
memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
h Perubahan terhadap rencana tahunan harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.8.2.1 a) Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator pelayanan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan 2. Bukti pemantauan pelaksanaan dan pelaksana :
UKM (D, W). kegiatan sesuai kerangka acuan Penggalian informasi terkait
3. Bukti pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal kegiatan sesuai kerangka acuan 0 10
dan jadwal

2.8.2.2 b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan 1. Jadwal lokakarya mini bulanan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala dan lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas, 2. Bukti pembahasan terhadap pelaksana
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM hasil pemantauan dan hasil capaian Penggalian informasi terkait
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini (lihat bab 1): Lokakarya mini pembahasan hasil pemantauan
triwulanan (D, W). bulanan minimal hasil capaian kegiatan UKM
terdiri dari : a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal
terdiri dari: 0 10
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
2.8.2.3 c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator Tersedia bukti pelaksanaan tindak PJ UKM, koordinator, pelaksana.
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut lanjut perbaikan. Penggalian informasi terkait
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). Catatan : Bukti hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Bila berupa kegiatan maka berupa berdasarkan hasil
rekam kegiatan (D/W), Tindak lanjut pemantauan
disini adalah hal-hal yg bisa
dilakukan oleh Pj.UKM dan
pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg
membutuhkan sumberdaya yg besar 0 10
dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok
utk dibahas

2.8.2.4 d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 1. Bukti penyesuaian rencana Kepala puskesmas dan PJ UKM,
bersama lintas program dan lintas sektor terkait kegiatan berdasarkan hasil Lintas Program, Lintas Sektor
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan pemantauan yang dituangkan ke
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan dalam dokumen perencanaan Penggalian informasi terkait
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, seperti RUK atau RPK Perubahan penyesuaian rencana
W) atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jenis kegiatan yang 0 10
dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan
UANG

2.8.2.5 e) Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan Bukti penyampaian informasi PJ UKM , koordinator pelayanan,
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator penyesuaian rencana kegiatan pelaksana kegiatan, sasaran, LP
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas sesuai mekanisme penyampaian dan LS
program dan lintas sektor terkait (D,W). informasi yang ditetapkan. Penggalian informasi terkait
informasi penyesuaian rencana 0 10
kegiatan

0.0% 0 50
KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM. tindak lanjut untuk perbaikan.

POKOK PIKIRAN :
a Adanya ketetapan tentang indikator dan target kinerja pelayanan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan standar pelayanan minimal, kebijakan/pedoman dari Kementerian Kesehatan, kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah provinsi, dan
kebijakan/pedoman dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
b Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum dalam laporan pelayanan UKMdisampaikan kepada penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan laporan.

c Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target
yang telah ditetapkan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.8.3.1 a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) SK Indikator kinerja pelayanan
UKM yang terintegrasi dengan SK
indikator kinerja Puskesmas (lihat
di bab I) 0 10

2.8.3.2 b) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data capaian Koordinator pelayanan dan
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM pelaksana
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 2. SOP Pencatatan dan sesuai periode sesuai dengan Penggalian informasi kegiatan
yang telah ditetapkan. (R, D,W) pelaporan (Lihat di bab I regulasi yang ditetapkan di mengumpulkan data capaian
Puskesmas. indikator kinerja pelayanan 0 10
UKMsesuai periode

2.8.3.3 c) Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan Bukti pembahasan capaian kinerja
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan dengan lintas program minimal
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas terdiri dari :
program. (D,W) 1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
PJ UKM dan koordinator
pelayanan
Penggalian informasi terkait
pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
0 10

2.8.3.4 d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut 1. Bukti rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja sesuai hasil pembahasan capaian
pelayanan UKM. (D,W) kinerja
2. Bukti hasil tindaklanjut
PJ UKM,
koordinator, pelaksana
Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil 0 10
pembahasan capaian kinerja

2.8.3.5 e) Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas Bukti pelaporan data capaian kinerja
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) UKM kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di 0 10
Puskesmas.
2.8.3.6 f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Bukti umpan balik dari Dinas
daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya Kesehatan terhadap laporan kinerja
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Puskesmas 0 10
secara periodik. (D)

2.8.3.7 g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas Bukti hasil tindak lanjut terhadap
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 0 10

0.0% 0 70
KRITERIA 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

POKOK PIKIRAN :
a Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
b Kepala Puskesmas bersama penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM
c Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
d Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
e Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
2.8.4.1 a) Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelaksanaan penilaian minimal terdiri dari : pelaksana
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit kinerja • Daftar hadir Penggalian informasi terkait
dua kali dalam setahun (R, D, W). • Notula yang diserta dengan foto pembahasan kinerja 0 10
kegiatan

2.8.4.2 b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Bukti rencana tindak lanjut
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
Kapus, PJ UKM, koordinator dan
pelaksana
Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang 0 10
tidak tercapai

2.8.4.3 c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Bukti pelaporan kinerja ke Dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Kesehatan Kab/ Kota 0 10
2.8.4.4 d) Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Buki umpan balik dari Dinkes Kab/
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian Kota atas laporan kinerja Puskesmas
kinerja pelayanan UKM (D). 0 10

2.8.4.5 e) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan ABukti hasil tindak lanjut umpan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). balik dari Dinas Kesehatan Daerah 0 10
Kab/Kota

0.0% 0 50

BACK SKORING #DIV/0!

 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
KELOMPOK
BACK
STANDAR AKREDITASI PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN (UKPP)
10 STANDAR 11 KRITERIA 42 EP

Nama Puskesmas : …………………………………………………………………

Nama Surveyor : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

STANDAR 3.1 : PENYELNGGARAAN PELAYANAN KLINIS

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

KRITERIA 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) dari pengguna layanan atau keluarganya terdekat, persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas yang telah ditetapkan, dan
persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan.
b Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
c Persetujuan umum diminta pada saat pengguna layanan datang pertama kali, baik untuk rawat jalan maupun setiap rawat inap, dan dilaksanakan observasi atau stabilitasi.
d Penerimaan pasien rawat inap didahului dengan pengisian formulir tambahan persetujuan umum yang berisi penyimpanan barang pribadi, penentuan pilihan makanan dan minuman, aktivitas, minat, privasi, serta pengunjung.
e Pasien dan masyarakat mendapat informasi tentang sarana pelayanan, antara lain, tarif, jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap.
Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran ataupun disampaikan menggunakan cara komunikasi massa lainnya dengan jelas, mudah diakses, serta mudah dipahami oleh pasien dan masyarakat.
f Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis harus memahami tanggung jawab mereka dan bekerja sama secara efektif dan efisien untuk melindungi pasien dan mengedepankan hak pasien.
g Keselamatan pasien sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien mendaftarkan diri ke puskesmas dan berkontak dengan Puskesmas, terutama dalam hal identifikasi pasien, minimal dengan dua identitas yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap,
tanggal lahir, atau nomor rekam medis, serta tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat
h Informasi tentang rujukan harus tersedia di dokumen pendaftaran, termasuk ketersediaan perjanjian kerja sama (PKS) dengan fasiltas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKTRL) yang memuat jenis pelayanan yang disediakan.
i Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup (1) tujuan dan prospek keberhasilan; (2) tatacara tindak medis yang akan dilakukan; (3) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; (4) alternative tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-
risikonya; (5) prognosis penyakit bila tindakan dilakukan; dan (6) diagnosis.
j Pasien dan keluarga terdekat memperoleh penjelasan dari petugas yang berwenang tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana pasien dan keluarga dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami isi penjelasan dan siapa yang berhak untuk memberikan persetujuan selain pasien.
k Pasien atau keluarga terdekat yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk
menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
l Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarga terdekat tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
m Jika pasien atau keluarga terdekat menolak, maka pasien atau keluarga diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan, yaitu alternatif tindakan pelayanan atau pengobatan, misalnya pasien diare menolak diinfus maka pasien diedukasi agar
minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pasien.
n Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus, antara lain: balita, ibu hamil, disabilitas, lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat berakibat
terjadinya hambatan atau tidak optimalnya proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis. Untuk itu perlu dilakukan identifikasi pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus serta diupayakan kebutuhannya
o Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi diterapkan protokol kesehatan yang meliputi: penggunaan alat pelindung diri, jaga jarak antara orang yang satu dan yang lain, dan pengaturan agar tidak terjadi kerumuan orang, mulai dari pendaftaran dan di
semua area pelayanan.
 KELENGKAPAN BUKTI SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
3.1.1.1 a) Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur 1. SK Kepala Puskesmas tentang
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan Kebijakan identifikasi dan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R). pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan Pasien 0 10
dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.

3.1.1.2 b) Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK tentang Pelayanan Klinis Pj UKP, Petugas pendaftaran dan Pengamatan surveior Simulasi terhadap petugas
pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang (mulai dari pendaftaran sampai pasien terhadap: tentang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban dengan pemulangan dan rujukan) Penggalian informasi tentang • Alur pelayanan 1. pelayanan yang
serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S). 2. SK tentang kewajiban • Pemahaman petugas dalam • Alur pendaftaran memperhatik an hak dan
menginformasikan hak dan menyampaikan informasi • Penyampaian informasi kewajiban pasien,
kewajiban serta memperhatikan tentang hak dan kewajiban tentang hak dan kewajiban 2. proses identifikasi pasien
keselamatan pasien pasien, kepada pasien termasuk penanganan jika
3. SOP pendaftaran • proses identifikasi ditemukan kendala dalam
4. SOP informed consent pasien di pendaftaran, dan pelayanan (misal kendala
• pemahaman pasien tentang bahasa)
hak dan kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan 0 10
pasien

3.1.1.3 c) Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Pasien Pengamatan surveior
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis Penggalian informasi terkait terhadap:
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur kemudahan informasi pelayanan • Informasi tentang jenis
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk di Puskesmas wawancara pelayanan dan tarif, jadwal
Puskesmas rawat inap (O, W). pelayanan,
• Informasi kerjasama
rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas 0 10
rawat inap.
3.1.1.4 d) Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien Dokumen General Concent Pasien
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, Penggalian informasi tentang
W). pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum 0 10
dilakukan pelayanan

0.0% 0 40
STANDAR 3.2 : PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

KRITERIA 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana
asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

POKOK PIKIRAN :
a Skrining dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah pasien sesuai dengan kemungkinan penularan infeksi kebutuhan pasien dan kondisi kegawatan yang dipandu dengan prosedur skrining yang dibakukan.
b Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Proses kajian pasien menentukan efektivitas asuhan yang akan dilakukan
c Kajian pasien meliputi: (1) mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut, dilakukan anamnesis (data subjektif = S) serta pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data objektif = O); (2) analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien (asesmen atau analisis = A); dan (3) membuat rencana asuhan
(perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.

d Pada saat pasien pertama kali diterima, dilakukan kajian awal, kemudian dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya
e Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan tenaga dari disiplin yang lain meliputi status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
f Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pasien mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan
terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan.
g Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten. Tenaga profesional yang kompeten adalah tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profesi serta
mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki yang dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi.
h Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan dilakukan oleh tim kesehatan antarprofesi yang terdiri atas dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan
pasien. Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu
i Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh.
j Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informasi yang mengacu pada peraturan perundang-undangan (informed consent). Dalam hal pasien adalah anak di
bawah umur atau individu yang tidak memiliki kapasitas untuk membuat keputusan yang tepat, pihak yang memberi persetujuan mengacu pada peraturan perundang-undangan. Pemberian informasi yang mengacu pada peraturan perundang-undangan
itu dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam pelayanan, misalnya ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Informasi dan penjelasan tersebut diberikan oleh dokter yang bertanggung
jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan, tetapi tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertanggung jawab tersebut.

k Pasien atau keluarga terdekat pasien diberi peluang untuk bekerja sama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan
l Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, serta memperhatikan nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien, juga mencakup komunikasi, informasi, dan edukasi pada pasien dan keluarganya.
m Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien.
n Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang secara tertulis untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain. Pelimpahan wewenang tersebut
hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di tempat dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis
o Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut. (1) Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan. (2) Pelaksanaan
tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan. (3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan. (4) Tindakan yang
dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan. (5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus- menerus.

p Asuhan pasien diberikan oleh tenaga sesuai dengan kompetensi lulusan dengan kejelasan perincian wewenang menurut peraturan perundang-undangan- undangan.
q Pada kondisi tertentu (misalnya pada kasus penyakit tuberkulosis (TBC) dengan malanutrisi, perlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrisionis, dan penanggung jawab program TBC, pasien memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis,
asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
r Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerja sama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga pasien. Pasien/keluarga pasien perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pasien menggunakan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan serta menggunakan bahasa yang mudah dipahami agar mereka dapat berperan aktif dalam proses asuhan dan memahami konsekuensi asuhan yang
diberikan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
3.2.1.1 a) Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara 1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian awal perawat Dokter, Perawat, Bidan : Pengamatan surveior
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk pengkajian, rencana asuhan, dan dokter yang dituangkan ke Penggalian informasi terkait terhadap proses:
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan pemberian asuhan dan dalam form pengkajian skrining skrining dan pengkajian awal • Pengkajian awal
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan pendidikan pasien/keluarga 2. Telaah rekam medis jika ada secara paripurna dalam • Triase (proses skrining)
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). 2. SOP pengkajian awal klinis keluhan nyeri mengidentifikasi kebutuhan dan lokasi nyeri
(screening) yang meliputi: kajian pelayanan pasien
medis, kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada 0 10
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

3.2.1.2 b) Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
1. SK pelimpahan wewenang
2. SOP pelimpahan wewenang
1. Dokumen kualifikasi petugas yang
dilimpahkan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan 0 10
delegatif yang diberikan.

3.2.1.3 c) Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian T1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, petugas
awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi 2. Bukti dilakukan asuhan pasien gizi dan farmasi tentang asuhan
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O- kolaboratif
kebutuhan pasien (D, W). A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang tidak Penggalian informasi terkait
perlu rencana asuhan 0 10
S : Subjective O : Objective A :
Assesment P : Planning
3.2.1.4 d) Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan, petugas
asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan Terintegrasi/CPPT gizi dan farmasi tentang asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan kolaboratif
klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D, W). Penggalian informasi tentang 0 10
asuhan secara kolaboratif

3.2.1.5 e) Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior
evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga penyuluhan/pendidikan kesehatan Pelaksanaan
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan kepada pasien/ keluarga penyuluhan/pendidikan
keluarga (D, O). 2. Evaluasi pemahaman pasiendan kesehatan bagi pasien dan
keluarga keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil 0 10

3.2.1.6 f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi Dokumen Informed Concent
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan 0 10
tersebut (D).

0.0% 0 60
STANDAR 3.3 : PELAYANAN GAWAT DARURAT
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera.

KRITERIA 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan

POKOK PIKIRAN :
a Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
b Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan: (1) ancaman jiwa yang
dapat mematikan dalam hitungan menit (2) dapat meninggal dalam hitungan jam (3) trauma ringan (4) sudah meninggal Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
dan diberikan perawatan sesuai dengan kebutuhan.
c Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan
d lebih
Dalamtinggi.
penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/airborne.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
3.3.1.1 a) Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 1. SK tentang pelayanan klinis
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman 2. SK tentang triase
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 3. Panduan Tata laksana Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat
darurat
SKOR
DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
Dokumen Regulasi Eksternal : Petugas di pelayanan Pengamatan surveior Simulasi pelaksanaan triage
PMK 47/2019 Ttg Pelayanan kegawatdaruratan terhadap pelaksanaan
Kegawatdaruratan pelayanan klinis dan triase
Telaah RM Pasien Gawat Darurat : Penggalian informasi terkait
Bukti : Seblm dirujuk ke FKRTL , pelaksanaan prosedur triage
dilakukan : stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan dapat 0 10
diterima.
Telaah Rekam Medis
 3.3.1.2 b) Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan Pengamatan surveior
diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan 2. SOP Rujukan stabilisasi, 2. Bukti terhadap proses
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di pelaksanaan rujukan yang berisikan penanganan pasien rujukan
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur komunikasi dan SBAR sebelum (pelaksanaan stabilisasi dan
yang ditetapkan (R, D, O). rujukan, observasi selama rujukan, komunikasi sebelum
3. Bukti dilakukan komunikasi rujukan) 0 10
dengan RS rujukan.

0.0% 0 20

STANDAR 3.4 : PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN TINDAKAN

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

POKOK PIKIRAN :
a Dalam pelayanan rawat jalan ataupun rawat inap di Puskesmas, terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana, kadang- kadang memerlukan tindakan yang membutuhkan anestesi lokal. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan perundang- undangan serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
b Kebijakan dan prosedur memuat: (1) penyusunan rencana, termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatri, dan anak atau pertimbangan khusus; (2) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif; (3)
persyaratan persetujuan khusus; (4) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana; (5) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi; (6) teknik melakukan anestesi lokal; (7) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan; (8)
tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat; (9) tata laksana terhadap komplikasi; dan (10) bantuan hidup dasar.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
3.4.1.1 a) Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah RM Pasien Dgn Anestesi Dokter,dokter gigi, perawat, Pengamatan surveior
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP pelayanan anastesi Lokal : bidan, dan tenaga kesehatan terhadap proses pelayanan
prosedur (R, D, O, W). Bukti pelayanan anestesi lokal anastesi oleh tenaga
dilakukan oleh tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang kesehatan (menyesuaikan
yang kompeten sesuai dengan pelaksanaan anestesi lokal di kondisi di Puskesmas) 0 10
kebijakan dan prosedur puskesmas
 3.4.1.2 b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan Ada Telaah rekam medis
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal ada form.pemantauan anastesi
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D). lokal, ada tindakan bedah operasi
minor, ada bukti pemantauan status
fisiologi pasien yang dicatat dalam
RM, ada laporan operasi bedah 0 10
minor

0.0% 0 20

STANDAR 3.5 : PELAYANAN GIZI

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

KRITERIA 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

POKOK PIKIRAN :
a Terapi gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada pasien berdasarkan pengkajian gizi, yang meliputi terapi diet, konseling gizi, dan pemberian makanan khusus dalam rangka penyembuhan pasien.
b Kondisi kesehatan dan pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi yang memadai. Oleh karena itu, makanan perlu disediakan secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
c Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien.
d Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, dan penanganan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan praktik terkini. Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam
proses tersebut.
e Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan gizi.
f Angka kecukupan gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata zat gizi setiap hari bagi semua orang menurut golongan umur, jenis kelamin, ukuran tubuh, dan aktivitas fisik untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.
g Pelayanan Gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai dengan proses asuhan gizi terstandar (PAGT) yang
tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
h Pelayanan Gizi kepada pasien rawat inap harus dicatat dan didokumentasikan di dalam rekam medis dengan baik
i Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila makanan sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten dan makanan disimpan dalam
kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi.
 KELENGKAPAN BUKTI SKOR
ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
3.5.1.1 a) Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien Penggalian informasi tentang
kebutuhan pasien (R, D, W). 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada rencana asuhan gizi 0 10
pasien

3.5.1.2 b) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Petugas gizi Pengamatan surveior
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan makanan Penggalian informasi tentang terhadap cara
(R, D, O, W). yang cepat membusuk cara penyimpanan makanan penyimpanan makanan 0 10

3.5.1.3 c) Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi
dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian makanan makanan sebelum diberikan ke
didokumentasikan (R, D, O, W) pasien
2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang
distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
Pengamatan surveior
terhadap proses distribusi
dan pemberian makanan
kepada pasien
0 10

3.5.1.4 d) Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Bukti dilakukan pemberian edukasi
pembatasan diet pasien dan keamanan / kebersihan gizi kepada pasien dan / atau
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi keluarga pasien jika keluarga ikut
pasien (D). menyediakan makanan bagi pasien 0 10

3.5.1.5 e) Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). Pasien Terintegrasi) dalam rekam Penggalian informasi tentang
medis pelaksanaan kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan dan
memantau 0 10
pelayanan gizi

3.5.1.6 f) Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat CPPT ( Catatan Perkembangan
dalam rekam medisnya (D). Pasien Terintegrasi) dalam rekam 0 10
medis

0.0% 0 60
STANDAR 3.6 : PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain
diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

POKOK PIKIRAN :
a Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut.
b Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusun rencana pemulangan bersama dengan pasien/keluarga pasien. Rencana pemulangan tersebut berisi instruksi dan/atau dukungan yang perlu diberikan baik oleh Puskesmas
maupun keluarga pasien pada saat pemulangan ataupun tindak lanjut di rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.
c Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah
dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/keluarga pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri.

d Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama rawat inap. Resume ini berisikan: (1) riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik; (2) indikasi pasien rawat inap, diagnosis, dan kormobiditas lain; (3) prosedur
tindakan dan terapi yang telah diberikan; (4) obat yang sudah diberikan dan bat untuk pulang; (5) kondisi kesehatan pasien; dan (6) instruksi tindak lanjut dan penjelaskan kepada pasien, termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi darurat

e Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga pasien memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk
mencapai hasil pelayanan yang optimal.
 f Resume medis pasien paling sedikit terdiri atas: (1) identitas Pasien; (2) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; (3) ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan; dan (4)
nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
g Resume medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat inap terdiri atas: (1) data umum pasien; (2) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan); (3) pemeriksaan; dan (4) terapi, tindakan dan / atau anjuran.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
3.6.1.1 a) Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan 1. SK pelayanan klinis tentang Rekam medis pasien/ CPPT, resume
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan kriteria pemulangan pasien medis pasien pulang/ dirujuk, dan
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun gawat darurat, pasien dengan catatan Tindak lanjut
dan kriteria pemulangan (R, D). persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan tindak 0 10
lanjut pasien

3.6.1.2 b) Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak Rekam Medis Dokter, Perawat, Bidan Pengamatan surveior
yang berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, Telaah catatan dalam resume medis Penggalian informasi tentang terhadap pemberian
O, W). yang diberikan kepada pasien, pemberian resume medis resume medis
didalam rekam medis pemulangan pasien/rujukan oleh tenaga medis pada
saat pelaksanaan
pemulangan 0 10
pasien/rujukan

0.0% 0 20

STANDAR 3.7 : PELAYANAN RUJUKAN

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

KRITERIA 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

POKOK PIKIRAN :
a Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien, baik ke FKTRL Puskesmas lain, perawatan rumahan (home care),
dan paliatif.
b Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi pasien dituangkan dalam surat pengantar rujukan yang meliputi kondisi klinis pasien, prosedur, dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut

c Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur, termasuk alternatif rujukan sehingga pasien dijamin dalam memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
d Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL.
e Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar rujukan.
f Pasien/keluarga terdekat pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan yang meliputi (1) alasan rujukan, (2) fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya jika ada, sehingga pasien/keluarga
dapat memutuskan fasilitas mana yang dipilih, serta (3) kapan rujukan harus dilakukan.
g Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya.
h Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis, dan keluarga yang menemani, termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan.

i Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien dan fasilitas kesehatan penerima rujukan menerima resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.

j Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
3.7.1.1 a) Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan 2. Informed consent Penggalian informasi tentang
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria pelayanan rujukan dan
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke persetujuan untuk dilakukan
fasilitas kesehatan yang lain (D, W). rujukan
Catatan: 0 10
Jika ada kasus rujukan

3.7.1.2 b) Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi dan TBAK) dengan fasilitas
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kesehatan rujukan
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan 2. Telaah Rekam
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama medis (catatan stabilisasi pasien
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, W). sebelum dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien rujukan.
Petugas yang memberikan
rujukan
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring 0 10
/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan

3.7.1.3 c) Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan 1. Resume pasien,
informasi yang lengkap meliputi situation, background, 2. Bukti serah terima pasien yang
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, dilengkapi dengan SBAR, stempel
W). FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan
Surat Rujukan dan form monitoring
selama rujukan
Petugas yang memberikan
rujukan
Penggalian informasi tentang
proses serah terima pasien
termasuk implementasi SBAR
0 10

0.0% 0 30
KRITERIA 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

POKOK PIKIRAN :
a Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pada pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis.
b Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan
balik rujukan.

c Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan pemantauan (monitoring) dan dokumentasi pelaksanaan rujuk balik.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
 3.7.2.1 a) Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan 1. SK tentang rujuk balik
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum 2. SOP Rujuk Balik
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan 3. SOP Kajian ulang kondisi
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut
1. Telaah rekam medis/CPPT yang Pengamatan surveior
berisi kajian ulang oleh dokter/ terhadap pelaksanaan
dokter gigi tentang kondisi pasien pengkajian ulang kondisi
program rujuk balik pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS 0 10

3.7.2.2 b) Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Telaah rekam medis/CPPT tentang Dokter/dokter gigi penanggung Pengamatan surveior
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan tindak lanjut rekomendasi umpan jawab (DPJP) terhadap pelaksanaan
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang balik rujukan Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
ditetapkan (D, O, W). tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rekomendasi umpan balik rujukan 0 10
rujukan

3.7.2.3 c) Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat Hasil pelaksanaan monitoring proses
dalam formulir pemantauan (D). rujukan balik dalam CPPT
0 10

0.0% 0 30

STANDAR 3.8 : PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan
pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

POKOK PIKIRAN :
a Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, rekam medis harus
tersedia selama asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien.
b Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
c Perlu dilakukan standarisasi (1) kode diagnosis, (2) kode prosedur/tindakan, dan (3) simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan, kemudian pelaksanaannya dipantau untuk mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien
serta untuk dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar yang berlaku sesuai ketentuan.
d Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama- sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien
e Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang,dirujuk, atau meninggal yang meliputi kegiatan (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis; (4) pengolahan data dan pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6) penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan informasi kesehatan; dan (9) pemusnahan rekam medis.
f Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
g Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
h Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan.
i Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat secara terintegrasi
j Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan sesuai dengan waktu pelayanan.

k Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, lalu memberi paraf dan tanggal;
dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat, diperlukan paraf dan tanggal.
l Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi: (1) identitas pasien; (2) tanggal dan waktu; (3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; (4) penyakit; (5) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; (6) diagnosis; (7)
rencana penatalaksanaan; (8) pengobatan dan/ atau tindakan; (9) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (10) persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan; (11) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan (12)
nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan

m Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi: (1) identitas pasien; (2) tanggal dan waktu; (3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; (5) diagnosis; (6)
rencana penatalaksanaan; (7) pengobatan dan/ atau tindakan; (8) persetujuan tindakan jika diperlukan; (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; (10) ringkasan pulang (discharge summary); (11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan; (12) pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; (13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan (14) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayana kesehatan.

n Rekam Medis untuk pasien gawat darurat ditambahkan isian berupa (1) identitas pasien; (2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; (3) identitas pengantar pasien; (4) tanggal dan waktu; (5) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit; (6) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; (7) diagnosis; (8) rencana penatalaksanaan; (9) pengobatan dan/ atau tindakan; (10) ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut; (11) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan; (12) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
dan (13) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

o Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis, data dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, pendidikan dan penelitian.
p Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Berkas rekam medis, data dan informasi dapat dimusnahkan setelah melampui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
3.8.1.1 a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 1. SK penyelenggaraan rekam Rekam Medis Petugas rekam medik Pengamatan surveior
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien medis 1. Kelengkapan rekam medis terhadap penyelenggaraan
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan 2. SK tentang akses rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan tidak Penggalian informasi tentang rekam medis di Puskesmas
(1) registrasi pasien; 3. SOP pelayanan rekam medis boleh dipakai penyelenggaraan,
(2) pendistribusian rekam medis; 4. SOP pengisian rekam medis dalam rekam medis pendistribusian, pengolahan
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; 3. Penulisan Riwayat data dan pengkodean dan
(4) pengolahan data dan pengkodean; alergi pasien pada rekam medis penyimpanan serta pemusnahan
(5) klaim pembiayaan; 4. berita acara pemusnahan rekam rekam medis
(6) penyimpanan rekam medis; medis, sesuai ketentuan peraturan
(7) penjaminan mutu; perundang-undangan
(8) pelepasan informasi kesehatan; 0 10
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

3.8.1.2 b) Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan Telaah Rekam Medis : Dokter, Dokter Gigi dan/ atau Pengamatan surveior
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu (100 % populasi) : tenaga kesehatan terhadap pengisian rekam
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi diisi secara lengkap, medis
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan tulisan yang terbaca, Penggalian informasi tentang
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada dibubuhi nama, waktu dan tanda pengisian rekam medis
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis, tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan Tenaga Kesehatan yang
perundang-undangan (D, O, W). melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam 0 10
melakukan pencatatan RM
dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan

0.0% 0 20
STANDAR 3.9 : PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

KRITERIA 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas menetapkan jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas.
b Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat memberikan hasil pemeriksaan yang tepat, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan, dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
c Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputumdengan kecurigaan tuberculosis atau darah dari pasien dengan kecurigaan hepatitis B dan HIV/AIDS.
d Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan yang meliputi kebijakan dan pedoman serta prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang (1) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas; (2) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium; (3) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi; (4) permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan spesimen; (5)
pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja; (6) pemeriksaan laboratorium; (7) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium; (8) penggunaan
alat pelindung diri; dan (9) pengelolaan reagen.

e Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium, perlu dilakukan upaya pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal di Puskesmas. Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan
dan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
f Puskesmas wajib mengikuti pemantapan mutu eskternal (PME) secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah.
g Jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, dapat dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium dengan prosedur yang jelas.
h Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada
gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
i Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat, diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan dengan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
j Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan.
k Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
l Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
m Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
n Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
o Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi perubahan metode atau peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan atau ada perubahan terkait
perkembangan ilmu dan teknologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.
p Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
3.9.1.1 a) Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang 1. SK jenis pelayanan
nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang laboratorium
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium 2. SK tentang rentang nilai
(R). normal laboratorium
3. SK tentang nilai
kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan
0 10
limbah
3.9.1.2 b) Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 1. SOP pelabelan reagen esensial
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan dan bahan lain
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan 2. SOP penyimpanan reagen
jika reagen tidak tersedia (R, D, W). esensial dan bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis pakai
(bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak
tersedia
3.9.1.3 c) Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang 1. SOP jika terjadi tumpahan
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai reagen dan pajanan petugas,
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, 2. SOP pelayanan laboratorium
O, W). meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3.9.1.4 d) Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 1. SK tentang
eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium pelaksanaan PMI dan PME
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 2. SOP Pemantapan Mutu
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi Internal
penyimpangan (R, D, O, W). 3. SOP Pemantapan Mutu
Eksternal
3.9.1.5 e) Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
1. Material Safety Data Sheet
(MSDS) tiap reagen
2. Bukti
penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi
(check list),
3. Bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev ketersediaan
reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
Bukti pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9
sesuai pokok pikiran
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti pelaksanaan perbaikan bila Penggalian informasi tentang surveior tentang
terjadi penyimpangan
1. Bukti hasil evaluasi terhadap
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang
Pengelolaan reagen, pelabelan
dan penyimpanan
0 10
Petugas Laboratorium Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
Penggalian informasi tentang pelayanan laboratorium
pelaksanaan pelayanan meliputi angka 1
laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran 0 10
s.d.9 sesuai pokok pikiran
Petugas Laboratorium Pengamatan
pelaksanaan PMI dan hasil PME pelaksanaan PMI
dan bukti dilakukan PME
0 10
Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap waktu 0 10
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
0.0% 0 50
STANDAR 3.10 : PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEFARMASIAN
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

KRITERIA 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

POKOK PIKIRAN :
a Pelayanan kefarmasian harus tersedia di Puskesmas. Oleh karena itu, jenis dan jumlah obat serta bahan medis habis pakai (BMHP) harus tersedia sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
b Pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai terdiri atas (1) perencanaan kebutuhan; (2) permintaan; (3) penerimaan; (4) penyimpanan; (5) pendistribusian; (6) pengendalian; (7) pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan; dan (8) pemantauan
dan evaluasi pengelolaan.

c Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri atas (1) pengkajian resep dan penyerahan obat; (2) pemberian informasi obat (PIO); (3) konseling; (4) visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap); (5) rekonsiliasi obat; (6) pemantauan terapi obat (PTO); dan (7)
evaluasi penggunaan obat.
d Penarikan obat kedaluwarsa (out of date), rusak, atau obat substitusi dari peredaran dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
e Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan kepada pasien dengan mengacu pada formularium nasional; pemilihan jenis obat
dilakukan melalui proses kolaboratif antarpemberi asuhan dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
f Jika terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional, atau sebab lain yang tidak dapat diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal, perlu diatur suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang
kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya
g Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanannya. Oleh karena itu, perlu dilakukan pengelolaan rantai pengadaan obat. Pengelolaan rantai pengadaan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan dan
pemilihan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penggunaan obat.
h Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep, petugas farmasi wajib melakukan pengkajian/telaah resep yang meliputi pemenuhan persyaratan administratif, persyaratan farmaseutik, dan persyaratan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, antara lain, (a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; (b) duplikasi pengobatan; (c) potensi alergi atau sensitivitas; (d) interaksi antara obat dan obat lain atau
dengan makanan; (e) variasi kriteria penggunaan; (f) berat badan pasien dan/atau informasi fisiologik lainnya; dan (g) kontra indikasi.

i Dalam pemberian obat, harus juga dilakukan kajian benar yang meliputi ketepatan identitas pasien, ketepatan obat, ketepatan dosis, ketepatan rute pemberian, dan ketepatan waktu pemberian.
j Untuk Puskesmas rawat inap, penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas, yang diresepkan, maupun yang dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan
penggunaan obat, terutama obat psikotropika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

k Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila ada salah penggunaan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien.
l Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas : (1) obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti insulin, heparin, atau kemoterapeutik; dan (2) obat yang nama, kemasan, label,
penggunaan klinik tampak/kelihatan sama (look alike), dan bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM).
m Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa (out of
date), rusak, atau obat substitusi.
n Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
o Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap kejadian efek samping obat
p Berdasarkan pemantauan, dosis, atau jenis obat, bila perlu, dapat disesuaikan dengan memperhatikan pemberian obat secara rasional. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapeutik yang diantisipasi ataupun reaksi alergik dan
interaksi obat yang tidak diantisipasi serta untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat dalam hal ini termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap kejadian salah obat ( medication error).
q Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat gawat darurat (emergency) yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat gawat darurat di tempat pelayanan dan obat gawat darurat yang harus disuplai ke
lokasi tersebut.
r Untuk memastikan akses ke obat gawat darurat bilamana diperlukan, disediakan prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian, atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak,
atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat gawat darurat perlu dipenuhi.
s Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan pelayanan obat (medication error), seperti obat tidak diberikan, duplikasi,
kesalahan dosis, atau interaksi obat.
t Tujuan dilakukannya rekonsiliasi obat adalah: (1) memastikan informasi yang akurat tentang obat yang digunakan pasien; (2) mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi dokter; dan (3) mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat
tidak terbacanya instruksi dokter.
 u Tahap proses rekonsiliasi obat adalah sebagai berikut. (1) Pengumpulan data. Tahap ini dilakukan dengan mencatat data dan memverifikasi obat yang sedang dan akan digunakan pasien yang meliputi nama obat, dosis, frekuensi, rute, obat mulai diberikan,
obat diganti, obat dilanjutkan, obat dihentikan, riwayat alergi pasien, serta efek samping obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek samping obat, dicatat tanggal kejadian, obat yang menyebabkan terjadinya reaksi alergi dan efek samping,
efek yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan obat didapatkan dari pasien, keluarga pasien, daftar obat pasien, obat yang ada pada pasien, dan rekam medis (medication chart). Data obat yang dapat digunakan tidak lebih dari tiga
bulan sebelumnya. Pada semua obat yang digunakan oleh pasien, baik resep maupun obat bebas termasuk herbal, harus dilakukan proses rekonsiliasi. (2) Komparasi. Petugas kesehatan membandingkan data obat yang pernah, sedang, dan akan digunakan.
Ketidakcocokan (discrepancy) adalah bilamana ditemukan ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data tersebut. Ketidakcocokan dapat pula terjadi bila ada obat yang hilang, berbeda, ditambahkan, atau diganti tanpa ada penjelasan yang
didokumentasikan pada rekam medis pasien. Ketidakcocokan ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh dokter pada saat penulisan resep ataupun tidak disengaja (unintentional) ketika dokter tidak tahu adanya perbedaan pada saat menuliskan resep.
(3) Apoteker melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidaksesuaian, dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam. Hal lain yang harus dilakukan oleh apoteker adalah: (a) menentukan bahwa
adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak disengaja; (b) mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau pengganti; dan (c) memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi obat. (4) Komunikasi. Komunikasi
dilakukan dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap informasi obat yang diberikan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
3.10.1.1 a) Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1. Formularium Obat Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan Formularium Obat 0 10

3.10.1.2 b) Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis 1. SK tentang pelayanan
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan kefarmasian
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 2. SOP tentang pengelolaan
W). sediaan farmasi dan bahan habis
pakai
1. LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat
oleh Dinas Kesehatan
2. Bukti penerimaan obat dan kartu
stok obat
3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO,
FEFO
Petugas Farmasi Pengamatan surveior
terhadap pengelolaan
Penggalian informasi tentang sediaan farmasi dan bahan
farmasi dan bahan medis habis medis habis pakai
pakai
0 10

3.10.1.3 c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Petugas Farmasi Pengamatan surveior
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang 2. SOP pelayanan farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT Penggalian informasi tentang terhadap pelaksanaan
telah ditetapkan (R, D, O, W). rekam medis pelaksanaan rekonsiliasi obat rekonsiliasi obat dan 0 10
dan pelayanan farmasi klinik pelayanan farmasi klinik

3.10.1.4 d) Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan SOP kajian resep dan pemberian Bukti kajian/telaah resep Petugas Farmasi Pengamatan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, obat Penggalian informasi tentang surveior terhadap kajian
W) kajian resep dan pemberian obat resep dan pemberian obat 0 10

3.10.1.5 e) Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO Petugas Farmasi Pengamatan surveior
dan cara penggunaan obat (R, D, O, W). (PIO) Penggalian informasi tentang terhadap pelaksanaan PIO
pelaksanaan PIO 0 10
3.10.1.6 f) Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat emergensi Petugas di ruang yang Pengamatan surveior
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang penyimpanan obat gawat darurat serta monitoringnya melaksanakan tindakan terhadap tempat
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat 2. SOP pemantauan/ monitoring Penggalian informasi tentang penyimpanan obat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, obat gawat darurat secara pelaksanaan pengelolaan obat emergensi, cara
W). berkala gawat darurat mengakses, pemantauan
dan penggantian obat
emergensi, 0 10
jumlah stock obat dengan
kartu stock obat

3.10.1.7 g) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W). formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat dan kesesuain
peresepan dengan formularium. 0 10

0.0% 0 70

BACK SKORING #DIV/0!

 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
BACK KELOMPOK STANDAR AKREDITASI PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 5 STANDAR 5 KRITERIA 34 EP

Nama Puskesmas : …………………………………………………………………

Nama Surveyor : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

STANDAR 4.1 : PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

POKOK PIKIRAN :
a Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.
b Upaya pencegahan dan penurunan stunting tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan saja, tetapi perlu dilakukan pemberdayaan lintas sektor dan masyarakat melalui perbaikan pola makan, pola asuh, dan sanitasi serta akses terhadap air bersih.

c Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi lintas program, antara lain, dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan, imunisasi, kegiatan promosi, dan konseling (menyusui dan gizi), pemberian suplemen, dan kegiatan internvesi lainnya

d Integrasi lintas sektor dalam upaya pencegahan dan penurunan stunting, antara lain, dilakukan melalui advokasi dan sosialisasi kepada tokoh masyarakat, keluarga, masyarakat, serta sasaran program dan intervensi lainnya.
e Dalam pencegahan dan penurunan stunting, dilakukan upaya promotif dan preventif untuk meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi sensitif (lintas sektor) dan intervensi gizi spesifik (lintas program) sesuai dengan pedoman yang berlaku.

f Intervensi gizi sensitif antara lain, meliputi (1) perlindungan sosial; (2) penguatan pertanian; (3) perbaikan air dan sanitasi lingkungan; (4) keluarga berencana; (5) perkembangan anak usia dini; (6) kesehatan mental ibu; (7) perlindungan anak; dan (8)
pendidikan dalam kelas.
g Intervensi gizi spesifik meliputi (1) pemberian tablet tambah darah (TTD) pada remaja puteri; (2) pemberian tablet tambah darah (TTD) pada ibu hamil; (3) pemberian makanan tambahan pada ibu hamil kurang energi kronik (KEK); (4) promosi/konseling
pemberian makanan bayi dan anak (IMD, ASI eksklusif, dan makanan pendamping ASI yang tepat); (5) pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita; (6) tata laksana balita gizi buruk; (7) pemberian vitamin A bayi dan balita; (8) pemberian
tambahan asupan gizi untuk balita gizi kurang; (9) penganekaragaman makanan; (10) suplementasi/fortifikasi gizi mikro; (11) manajemen dan pencegahan penyakit; (12) intervensi gizi dalam kedaruratan; dan (13) kampanye asupan protein hewani pada ibu
hamil, ASI eksklusif; dan MPASI kepada bayi dan balita.

h Bentuk intervensi sensitif dan spesifik dalam perjalanannya akan mengikuti perkembangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
i Penetapan indikator kinerja stunting terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
j Pencegahan dan penurunan stunting harus dapat menjamin terlaksananya pencatatan dan pelaporan yang akurat dan sesuai prosedur terutama pengukuran panjang atau tinggi badan menurut umur (PB/U - TB/U) dan perkembangan balita.
k Pencatatan dan pelaporan pelayanan pencegahan dan penurunan stunting, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti
lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

l Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman dan panduan yang berlaku, misal dengan
merujuk pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.
m Rencana program pencegahan dan penurunan stunting disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas dengan pelibatan lintas program yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
4.1.1.1 a) Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam SK Indikator kinerja dan target
rangka mendukung program pencegahan dan terkait pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, penurunan stunting yang
W). merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan UKM di bab II
4.1.1.2 b) Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1. RUK dan RPK
stunting (R, W). terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting
4.1.1.3 c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi dan koordinasi di Puskesmas
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun (lihat bab I)
bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). di Puskesmas (lihat bab II)
4.1.1.4 d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
KELENGKAPAN BUKTI SKOR
SKOR
DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
Ada Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj UKM,
stunting yang disertai dengan Koordinator Gizi dan pelaksana
analisisnya Penggalian informasi terkait
ADA Bukti Laporan Capaian penetapan indikator,
kinerja Stunting pencapaian dan analisanya 0 10
Ada Hasil Analisis Capaian
kinerja
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program
pencegahan dan penurunan
stunting
0 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pencegahan dan penurunan Koordinator Gizi dan lintas
stunting sesuai dengan regulasi yang sektor:
ditetapkan di Puskesmas.
sesuai dengan RPK dan RPKB, dan koordinasi dan pelaksanaan
mengacu pada SK, SOP dan KAK kegiatan pencegahan &
yang ditetapkan. (lihat dokumen penurunan stunting sesuai 0 10
regulasi pada EP b) dengan yang direncanakan
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pemantauan dan evaluasi Koordinator Gizi:
2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal Penggalian informasi terkait
3. Bukti hasil tindaklanjut dari kegiatan pemantauan dan
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya 0 10
evaluasi
4.1.1.5 e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Puskesmas Koordinator Gizi, Dinas
2. Bukti pelaporan Kesehatan:
kasus stunting kepada Kepala Penggalian informasi terkait
Puskesmas sesuai mekanisme yang dengan pencatatan dan
telah ditetapkan. pelaporan kepada Kepala
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas, Dinas Kesehatan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem 0 10
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan

0.0% 0 50
STANDAR 4.2 : PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN JUMLAH KEMATIAN BAYI
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan
mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta

KRITERIA 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir

POKOK PIKIRAN :
a Pelayanan kesehatan ibu hamil adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya masa konsepsi hingga melahirkan.
b Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar dalam pedoman yang berlaku.
c Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan secara terintegrasi dengan lintas program dalam rangka penurunan stunting.
d Pelayanan pada masa kehamilan meliputi pelayanan sesuai dengan standar kuantitas dan standar kualitas.
(1) Standar kuantitas adalah kunjungan minimal enam kali selama periode kehamilan (K6) dengan ketentuan: (a) satu kali pada trimester pertama. (b) dua kali pada trimester kedua. (c) tiga kali pada trimester ketiga (2) Standar Kualitas yaitu pelayanan
antenatal yang memenuhi 10 T yang meliputi: (a) pengukuran berat badan dan tinggi badan; (b) pengukuran tekanan darah; (c) pengukuran lingkar lengan atas (lila); (d) pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri); (e) penentuan presentasi janin dan
denyut jantung janin (DJJ); (f) pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi; (g) pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet; (h) tes laboratorium; (i) tata laksana/penanganan kasus; dan (j) temu wicara (konseling)

e Penetapan indikator kinerja stunting terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
f Pelayanan kesehatan ibu bersalin yang selanjutnya disebut persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan kepada ibu sejak dimulainya persalinan hingga 6 jam sesudah melahirkan
g Adapun Pelayanan pada masa persalinan sesuai standar meliputi (1) persalinan normal. (2) persalinan dengan komplikasi
h Standar persalinan normal adalah Asuhan Persalinan Normal (APN) sesuai standar, yaitu (1) dilakukan di fasilitas kesehatan. (2) tenaga penolong minimal 3 orang, terdiri dari: (a) dokter, bidan dan perawat; atau (b) dokter dan 2 (dua) orang bidan.
i Standar persalinan dengan komplikasi mengacu pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di FKTP dan FKRTL.
j Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian yang dilakukan ditujukan kepada ibu selama nifas (6 jam sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
k Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dilakukan minimal empat kali, yaitu sebagai berikut. (1) Pelayanan pertama dilakukan pada waktu 6 - 48 jam setelah persalinan, (2) Pelayanan kedua dilakukan pada waktu 3-7 hari setelah persalinan, (3)
Pelayanan ketiga dilakukan pada waktu 8- 28 hari setelah persalinan, (4) Pelayanan keempat dilakukan pada waktu 29- 42 hari setelah persalinan. Pelayanan dilakukan dengan ruang lingkup yang meliputi (1) pemeriksaandan tata laksana menggunakan
algoritme tata laksana masa nipas; (2) identifikasi risiko dan komplikasi; (3) penanganan risiko dan komplikasi; (4) konseling; dan (5) pencatatan pada buku kesehatan ibu dan anak, kohort ibu dan kartu ibu/rekam medis;

l Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai dengan standar. Pelayanan kesehatan neonatal esensial dilakukan ketika bayi berumur 0—28 hari.
m Pelayanan bayi baru lahir meliputi pelayanan sesuai dengan standar kuantitas dan standar kualitas. (1) Pelayanan standar kuantitas adalah kunjungan minimal tiga kali selama periode neonatal dengan ketentuan sebagai berikut: (a) Kunjungan Neonatal 1
(KN1) 6-48 jam (b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3-7 hari (c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8-28 hari (2) Standar kualitas yang ditetapkan adalah sebagai berikut: (a) Pelayanan Neonatal Esensial Saat Lahir (0—6 jam). Perawatan neonatal esensial saat lahir
meliputi: 1. perawatan neontarus pada 30 detik pertama; 2. penjagaan bayi tetap hangat; 3. pemotongan dan perawatan tali pusat; 4. inisiasi menyusu dini (IMD); 5. pemberian identitas; 6. injeksi vitamin K1; 7. pemberian salep/tetes mata antibiotik; 8.
pemeriksaan fisik bayi baru lahir; 9. penentuan usia gestasi; 10. pemberian imunisasi (injeksi vaksin hepatitis B0); 11. pemantauan tanda bahaya; dan 12. perujukan pada kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil dengan tepat waktu ke fasilitas
kesehatan yang lebih mampu. (b) Pelayanan Neonatal Esensial Setelah Lahir (6 jam - 28 hari). Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi: 1. penjagaan bayi tetap hangat; 2. konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif; 3. pemeriksaan
kesehatan dengan menggunakan standar manajemen terpadu balita sakit (MTBS) dan buku KIA; 4. pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas kesehatan atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1; 5. imunisasi hepatitis B injeksi untuk bayi usia
kurang dari 24 jam yang lahir tidak ditolong oleh tenaga kesehatan; 6. perawatan dengan metode kanguru bagi bayi berat lahir rendah (BBLR); dan7. penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi.

n Puskesmas yang memberikan pelayanan persalinan harus melakukan pelayanan dan penyediaan alat, obat, dan prasarana pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal sesuai dengan kewenangannya
berdasarkan
o Untuk ketentuan
menjamin peraturan
kesuksesan perundang-undangan.
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi, dilakukan upaya promotif dan preventif dengan pelibatan lintas program dan lintas sektor serta dengan pemberdayaan masyarakat. Bentuk
keterlibatan dalam kegiatan ini bisa berupa terbentuknya koordinasi dalam tim yang bertujuan untuk menurunkan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di tingkat kecamatan, yaitu dengan adanya program Desa Siaga dengan pendekatan program
perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K), Suami Siaga, dan kegiatan pemberdayaan lainnya.

p Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan dilakukan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada
q metode analisis
Pencatatan dan situasi yangterhadap
pelaporan terdapatpelayanan
di dalam buku Pedoman
kesehatan Manajemen
ibu hamil, Puskesmas.
ibu bersalin, ibu pada masa sesudah melahirkan, bayi baru lahir, dan bayi dilakukan secara manual ataupun elektronik dengan lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur
yang meliputi cakupan program kesehatan keluarga, pencatatan kohort, pelaporan kematian ibu, bayi lahir mati dan kematian neonatal, kematian bayi pascalahir (post-natal), serta pengisian dan pemanfaatan buku KIA. Pelaporan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-
pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

r Rencana program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah kematian ibu dan kematian bayi di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan
lintas program yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
4.2.1.1 a) Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam SK indikator kinerja pelayanan
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah ibu dan bayi yang merupakan
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, bagian dari indikator & target
W). kinerja pelayanan UKM di bab II
4.2.1.2 b) Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan 1. RUK dan RPK
jumlah kematian bayi (R, W). terkait dengan kegiatan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Kesehatan Ibu
dan Anak
2. RPK Bulanan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
4.2.1.3 c) Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. SOP ketersediaan obat, bahan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir habis pakai dan prasarana
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan pendukung pelayanan kesehatan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai ibu dan bayi baru lahir
dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
(PMK 43 Tahu 2019 ttg
Puskesmas)
DOKUMEN
Ada Bukti pencapaian indikator
kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai
analisisnya ( Laporan Capaian
kinerja Penurunan AKI dan AKB
Ada Hasil
Analisis Capaian kinerja Penurunan
AKI dan AKB)
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan Pj UKP, Koordinator dan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu kesehatan ibu
dan bayi baru lahir, termasuk alat dan bayi:
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
KELENGKAPAN BUKTI SKOR
SKOR
WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
Pj UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya 0 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi.
0 10
Pengamatan surveior
pelaksanan pelayanan terhadap ketersediaan alat,
obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung
Penggalian informasi terkait pelayanan kesehatan ibu
ketersediaan alat, obat, bahan dan bayi baru lahir
habis pakai dan prasarana termasuk standar
pendukung pelayanan kegawatdaruratan
kesehatan ibu dan bayi baru maternal dan neonatal,
lahir termasuk standar sesuai dengan standar 0 10
kegawatdaruratan maternal dan minimal ketersediaan alat
neonatal yang harus ada di
Puskesmas.
4.2.1.4 d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa 1. SK Puskesmas PONED (jika
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi Puskesmas ditetapkan sebagai
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; Puskesmas PONED)
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat 2. SOP pelayanan ANC
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan 3. SOP pelayanan persalinan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 4. SOP pelayanan sesudah
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, melahirkan
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang 5. SOP pelayanan bayi baru lahir
telah ditetapkan (R, D, W). 6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan
(lihat di bab III)
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau
tim poned ;
Penggalian informasi tentang
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada
saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan 0 10
pada kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED

4.2.1.5 e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dan koordinasi di Puskesmas. program penurunan jumlah Koordinator & Pelaksana
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun (lihat bab I) kematian ibu dan jumlah kematian Kesehatan Ibu/Anak:
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 2. SOP komunikasi dan koordinasi bayi. Penggalian informasi terkait
(lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan koordinasi dan pelaksanaan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta kegiatan penurunan jumlah
mengacu pada SK, SOP dan KAK kematian ibu dan jumlah 0 10
yang ditetapkan. (lihat kematian bayi sesuai dengan
dokumen regulasi pada EP b). yang direncanakan

4.2.1.6 f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah 2. Hasil pemantauan dan evaluasi
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk sesuai dengan jadwal
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindak 0 10
lanjutnya
4.2.1.7 g) Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan
Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
1. Bukti pencatatan jumlah Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kematian ibu dan jumlah kematian Koordinator & Pelaksana
bayi di Puskesmas Kesehatan Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi Penggalian informasi terkait
kepada Kepala Puskesmas sesuai dengan pencatatan dan
mekanisme yang telah ditetapkan. pelaporan kepada Dinas
3. Bukti jumlah kematian ibu dan Kesehatan Daerah Kab/Kota
jumlah kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasI saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian 0 10
bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui
e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
0.0% 0 70
STANDAR 4.3 : PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif
dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

POKOK PIKIRAN :
a Sebagai upaya untuk melindungi masyarakat dari penyakit menular yang dapat dicegah melalui imunisasi, Puskesmas wajib melaksanakan kegiatan imunisasi sebagai bagian dari program prioritas nasional.
b Penetapan indikator kinerja imunisasi terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas
c Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi agar dapat mencapai cakupan imunisasi secara optimal.
d Perencanaan yang terperinci (micro planning) meliputi pemetaan wilayah, identifikasi dan penentuan jumlah sasaran, kebutuhan SDM, penentuan kebutuhan, jadwal pelaksanaan imunisasi, serta jadwal dan mekanisme distribusi logistik, dan biaya
operasional disusun untuk memastikan pelaksanaan program imunisasi berjalan dengan baik. Perencanaan yang terperinci disusun dengan melibatkan lintas program terkait.
e Tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi dilaksanakan meliputi upaya promotif dan preventif dalam rangka penjangkauan sasaran dan peningkatan cakupan imunisasi melalui: (1) kegiatan sweeping, drop out
follow up (DOFU), kegiatan SOS (sustainable outreach services) untuk daerah geografis sulit, defaulter tracking, backlog fighting, crash program, dan catch up campaign; (2) upaya peningkatan kualitas imunisasi melalui pengelolaan vaksin yang sesuai
dengan prosedur, pemberian imunisasi yang aman dan sesuai dengan prosedur, kegiatan validasi data sasaran, penilaian mandiri atas kualitas data (data quality self assessment/DQS), dan penilaian kenyamanan cepat (rapid convenience assessment/RCA)
untuk melakukan validasi terhadap hasil cakupan imunisasi dan supervisi berkala; serta (3) upaya penggerakan masyarakat dengan kegiatan penyuluhan sosialisasi melalui berbagai media komunikasi, peningkatan keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait, dan pembentukan forum komunikasi masyarakat peduli imunisasi.

f Puskesmas melakukan pengelolaan rantai dingin vaksin (cold chain vaccines) sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
g Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk
h pada metode
Pencatatan analisis
dan situasi
pelaporan yang terdapat
pelayanan di dalam
imunisasi, buku manual
baik secara Pedoman Manajemen
maupun Puskesmas.
elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur dengan format laporan yang telah ditetapkan yang meliputi cakupan indikator kinerja
imunisasi, stok dan pemakaian vaksin dan logistik lainnya, serta kondisi peralatan rantai vaksin dan KIPI. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinja

i Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala, berkesinambungan, dan berjenjang, kemudian dilakukan analisis serta dibuat rencana tindak lanjut perbaikan program imunisasi.
j Rencana program peningkatan dan cakupan mutu imunisasi disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah imunisasi di wilayah kerja Puskesmas dengan pelibatan lintas program yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
4.3.1.1 a) Ditetapkan indikator dan target kinerja program Indikator dan target kinerja
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II
SKOR
DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
Ada Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kinerja pelayanan imunisasi yang Koordinator P2 dan pelaksanan
disertai dengan analisisnya (Laporan imunisasi:
Capaian kinerja Program Imunisasi, Penggalian informasi terkait
Hasil Analisis Capaian kinerja proses penetapan indikator,
Program Imunisasi) pencapaian dan analisanya 0 10
4.3.1.2 b) Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK
terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan
P2
2. RPK Bulanan program
imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi
4.3.1.3 c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan SOP penyediaan kebutuhan
program imunisasi (R, D, O, W). vaksin dan logistik
4.3.1.4 d) Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai SOP distribusi vaksin,
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). SOP Penyimpanan Vaksin,
SOP Pemakaian Vaksin,
SOP Pelaksanaan Imunisasi,
SOP pemantauan suhu vaksin
dan kondisi vaksin
SOP Pemantauan KIPI
4.3.1.5 e) Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan koordinasi di Puskesmas.
dan prosedur yang telah ditetapkan bersama secara (lihat bab I)
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang (lihat bab II)
telah ditetapkan (R, D, W).
4.3.1.6 f) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya
1. Bukti pemantauan suhu vaksin
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin pelaksana Imunisasi
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin
peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
sesuai dengan RPK dan RPKB,
sertamengacu pada SK,SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b)
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program
imunisasi 0 10
Pj UKP, Koordinator dan/ atau Pengamatan surveior
pelaksana Imunisasi terhadap ketersediaan
vaksin dan logistik
Penggalian informasi terkait
ketersediaan vaksin dan 0 10
logistik program imnunisasi
Pj UKP,Koordinator dan/ atau Pengamatan surveior
terhadap pengelolaan
vaksin untuk memastikan
Penggalian informasi terkait rantau vaksin dikelola
pemantauan rantai vaksin sesuai standar 0 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi: Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi 0 10
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindak 0 10
lanjutnya
4.3.1.7 g) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM,
imunisasi di Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana
2. Bukti pelaporan program Imunisasi:
imunisasi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan. dengan pencatatan dan
3. Bukti pelaporan program imuniasi pelaporan kepada Dinas
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kesehatan Daerah Kab/Kota
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan 0 10
program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE dan/
atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
0.0% 0 70
STANDAR 4.4 : PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya
promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus
yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri
atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

POKOK PIKIRAN :
a Penanggulangan tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif dan preventif tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan,
kecacatan, atau kematian, memutuskan penularan, mencegah resistensi obat, dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat tuberkulosis.
b Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas nasional di bidang kesehatan
c Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindak lanjuti dalam upaya mengeliminasi tuberkulosis.
d Penetapan indikator kinerja TBC terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas
e Pelayanan pasien TBC dilaksanakan melalui: (1) pelayanan kasus TBC Sensitif Obat (SO) yang terdiri atas (a) penemuan kasus TBC secara aktif dan pasif; (b) diagnosis dilakukan sesuai standar dengan pemeriksaan tes cepat molekuler, mikroskopis, dan
biakan; (c) pengobatan TBC sesuai standar; dan (d) pemantauan pasien TBC dilakukan melalui pemeriksaan mikroskopis pada akhir bulan ke-2, akhir bulan ke-5, dan pada akhir pengobatan. (2) pelayanan kasus TBC Resisten Obat (RO) dilakukan
dengan: (a) penemuan kasus TBC secara aktif dan pasif;(b) kemampuan Puskesmas dalam melakukan penjaringan kasus TBC RO dan merujuk terduga untuk melakukan diagnosis jika diperlukan (c) kemampuan Puskesmas dalam melanjutkan
pengobatan pasien TBC RO; dan (d) kemampuan Puskesmas dalam melakukan rujukan pemeriksaan laboratorium dan tindak lanjut (follow up) bagi pengguna layanan TBC RO. (3) pemberian pengobatan pencegahan TBC pada anak dan ODHA; (4)
pemberian edukasi tentang penularan, pencegahan penyakit TB, dan etika batuk kepada pasien dan keluarga; (5) pemberian layanan oleh Puskesmas dalam pengawasan menelan obat (PMO) bagi pasien TBC SO dan TBC RO; (6) kewajiban
melaporkan kasus TBC kepada pengelola Program Nasional Penanggulangan TBC; (7) pengikutsertaan dalam pemantapan mutu laboratorium mikroskopis TBC sesuai dengan ketentuan program TBC; dan (8) penguatan peran lintas program, lintas
sektor, dan komunitas dalam penerapan pembauran negeri dan swasta (public private mix/PPM), pelibatan organisasi profesi, asosiasi fasyankes, BPJS, dan lain-lain.

f Upaya promotif dan preventif dilakukan dalam rangka penanggulangan program TB sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
g Program pengendalian tuberkulosis perlu disusun dan dikoordinasikan, baik dalam upaya preventif maupun upaya kuratif di Puskesmas, melalui strategi atau strategi pengawasan langsung pengobatan jangka pendek atau DOTS (directly observed treatment
short- course). Untuk menjalankan strategi ini, Puskesmas membentuk tim DOTS.
h Untuk tercapainya target Program Penanggulangan TBC Nasional, pemerintah daerah provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan target indikator kinerja penanggulangan TBC tingkat daerah berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi
nasional yang selanjutnya dijadikan dasar bagi Puskesmas dalam menetapkan sasaran serta indikator kinerja yang dipantau setiap tahunnya.
i Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman / panduan yang berlaku, misal dengan merujuk
pada metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.
j Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah pengendalian tuberkulosis di wilayah kerja Puskesmas dengan pelibatan lintas program yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
k Pencatatan dan pelaporan pelayanan penanggulangan tuberkulosis, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-pertemuan seperti lokakarya
mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
4.4.1.1 a) Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan SK indikator dan target kinerja Ada Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj UKM,
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, Tuberkulosis yang merupakan kinerja pelayanan tuberkulosis yang Koordinator P2P dan pelaksanan
W). bagian dari indikator & target disertai dengan analisisnya Tuberkulosis:
kinerja pelayanan UKM di bab II
Penggalian informasi terkai
tproses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya 0 10

4.4.1.2 b) Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. RUK dan RPK

tuberkulosis (R). terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis 0 10
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.

4.4.1.3 c) Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari Ada SK Kapus ttg tim TB DOTS di
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas Puskesmas 0 10
pencatatan pelaporan terlatih (R).

4.4.1.4 d) Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai 1. SOP perhitungan kebutuhan Bukti perhitungan kebutuhan OAT Pj UKP, Koordinator dan/ atau Pengamatan surveior
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan logistik OAT dan Non OAT dan non OAT sesuai dengan SOP pelaksana TB terhadap ketersediaan dan
prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan non yang ditetapkan. pengelolaan OAT dan non
OAT Penggalian informasi terkait OAT
ketersediaan dan pengelolaan 0 10
OAT dan non OAT

4.4.1.5 e) Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari Pedoman tatalaksana kasus TB Form. Pencatatan dan pelaporan PJ UKP, DPJP Pengamatan surveior
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan SOP tata laksana kasus kasus TB terhadap tata
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Penggalian informasi terkait laksana pasien TB
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan tata laksana pasien TB di
( R, D, O, W). Puskesmas
0 10

4.4.1.6 f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana dan koordinasi di Puskesmas. peningkatan program Koordinator P2P & Pelaksana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas (lihat bab I) penanggulangan tuberkulosis Tuberkulosis, lintas program dan
sektor (R, D, W). 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan lintas sektor:
(lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, Penggalian informasi terkait
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat koordinasi dan pelaksanaan 0 10
dokumen regulasi pada EP b). kegiatan penanggulangan TB
4.4.1.7 g) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Jadwal
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis pemantauan dan evaluasi
(D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindak 0 10
lanjutnya

4.4.1.8 h) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah Pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan dan
ditetapkan (R, D,W). pelaporan
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakanUntuk pencatatan
pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB. 0 10
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

0.0% 0 80
STANDAR 4.5 : PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong
upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB)
penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan
algoritma Pandu.

KRITERIA 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.

POKOK PIKIRAN :
a Peningkatan faktor risiko dan penyakit tidak menular tidak hanya berdampak pada terjadinya peningkatan angka morbiditas, mortalitas, dan disablilitas, tetapi juga berdampak kehilangan produktivitas yang berdampak pada beban ekonomi baik tingkat
individu, keluarga, dan masyarakat.
b Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui berbagai kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan tindakan kuratif dan rehabilitatif.
c Deteksi dini atau skrining perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan kasus PTM.
d Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular, seperti pola makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik, merokok, dan faktor risiko yang lain, dilakukan secara terintegrasi melalui pendekatan keluarga dengan PIS- PK dan gerakan masyarakat.

e Kegiatan promotif dan preventif dilakukan melalui upaya sebagai berikut: (1) Promotif Upaya ini dilakukan dengan memberikan informasi dan edukasi seluas- luasnya kepada masyarakat agar tumbuh kesadaran untuk ikut bertanggung jawab
terhadap kesehatan diri dan lingkungannya, antara lain, dengan: (a) melaksanakan promosi kesehatan/KIE tentang pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular kepada masyarakat minimal sebulan sekali, antara lain, pola konsumsi makanan
sehat dan gizi seimbang, pencegahan obesitas, penghentian kebiasaan merokok, aktivitas fisik, faktor risiko kanker leher rahim dan kanker payudara, faktor risiko PTM lainnya, pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi dan materi PTM lainnya;
dan (b) menyediakan media KIE PTM dalam bentuk cetakan, tautan yang bisa diunduh, atau dalam bentuk media lainnya. (2) Preventif (a) Penyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM 1. Penyelenggaraan UKBM melalui
posbindu PTM dilakukan secara berkala dan teratur serta sesuai dengan jumlah sasaran dalam melakukan deteksi dini faktor risiko PTM yang dilakukan oleh kader posbindu terlatih. (a) Ukur Berat Badan (BB); (b) Ukur Tinggi Badan (TB); (c) Ukur
Tekanan Darah (TD); (d) Gula Darah Sewaktu (GDs); (e) Indeks Masa Tubuh (IMT) dan Lingkar Perut (LP); dan (f) Pemeriksaan tajam penglihatan (E- tumbling atau hitung jari) dan tajam pendengaran menggunakan tes berbisik modifikasi; (g) Penapisan
PPOK dengan kuesioner PUMA (Prevalence StUdy and Regular Practice, Diagnosis and TreatMent, Among General Practitioners in Populations at Risk of COPD in Latin America). Instrumen PUMA digunakan untuk mendeteksi PPOK menggunakan
tujuh kuesioner dengan nilai jika lebih dari tujuh, pasien diarahkan melanjutkan pemeriksaan dengan spiro untuk penegakan diagnosisnya. Dilakukan di FKTP dan posbindu oleh kader atau nakes; (h) Pemberian edukasi dilakukan sesuai dengan
kebutuhan. 2. Tahapan kegiatan posyandu terdiri atas lima tahap, yaitu (a) pendaftaran peserta; (b) wawancaran FR; (c) pengukuran FR yang terdiri atas pengukuran berat badan, pengukuran tinggi badan, pengukuran lingkar perut, penghitungan IMT,
wawancara PUMA, serta pemeriksaan tajam penglihatan dan tajam pendengaran; (d) pemeriksaan FR PTM yang terdiri atas pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan kadar gula darah; dan (e) identifikasi FR PTM, edukasi, dan tindak lanjut dini. 3.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana pendukung posbindu PTM dilakukan dengan kalibrasi terhadap alat ukur digital. (b) Penyelenggaraan layanan konseling upaya berhenti merokok (UBM) melalui tenaga terlatih. (c) Pembuatan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) di lingkungan Puskesmas melalui kerja sama dengan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan instansi terkait untuk mendorong dan mengawasi penerapatan KTR di tujuh tatanan (fasyankes, sekolah, tempat kerja, tempat ibadah, angkutan
umum, tempat bermain anak, dan tempat umum lainnya yang ditetapkan). (d) Preventif di FKTP dilakukan melalui deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim dengan pemeriksaan payudara klinis (SADANIS) dan inspeksi visual asam asetat
(IVA) pada perempuan usia 30—50 tahun yang sudah pernah melakukan kontak seksual.

f Kegiatan kuratif dan rehabilitatif dilakukan, antara lain, melalui upaya (1) menguatkan akses pelayanan terpadu PTM di Puskesmas dengan menguatkan keterampilan petugas kesehatan dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM sesuai dengan
wewenang dan kompetensi di FKTP; (2) menguatkan sistem rujukan dari UKBM ke FKTP; (3) menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM; (4) menindaklanjuti pelayanan paliatif berbasis komunitas sesuai dengan standar; dan (5) menyelenggarakan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis bagi dokter di Puskesmas dan algoritma penyakit PTM, antara lain, pelayanan hipertensi, DM, serta deteksi dini kanker leher rahim dan kanker payudara.
g Penyelenggaraan PTM oleh Puskesmas dilakukan melalui kegiatan: (1) memanfaatkan charta obesitas di Puskesmas dan di luar Puskesmas; (2) melakukan pembinaan kepada posbindu PTM minimal dua kali per tahun; (3) menyediakan charta prediksi
faktor risiko PTM bagi Puskesmas yang sudah melaksanakan Pandu PTM; dan (4) menguatkan keterampilan penanganan kasus PTM, terutama pada dokter dan tenaga kesehatan, yang dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi dengan
pelatihan/lokakarya/peningkatan kemampuan teknis penanganan kasus PTM.

h Penetapan indikator kinerja stunting terintegrasi dengan penetapan indikator kinerja Puskesmas.
i Puskesmas melakukan pengukuran dan analisis terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan. Analisis capaian indikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman dan panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis
situasi yang terdapat di dalam buku Pedoman Manajemen Puskesmas.
j Pencatatan dan pelaporan pelayanan pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya, baik secara manual maupun elektronik, dilakukan secara lengkap, akurat, tepat waktu, dan sesuai dengan prosedur. Pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pihak lainnya mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelaporan kepada kepala puskesmas dapat dilakukan secara tertulis atau penyampaian secara langsung melalui pertemuan-
pertemuan seperti lokakarya mini bulanan, pertemuan tinjauan manajemen, dan forum lainnya.

k Pelaksanaan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut dilakukan secara terintegrasi lintas program dan lintas sektor.
l Rencana program penanggulangan penyakit tidak menular dan faktor risikonya disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah penyakit tidak menular di wilayah kerja Puskesmas dengan pelibatan lintas
program yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
4.5.1.1 a) Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target kinerja Ada bukti hasil Capaian dan analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penyakittidak menular yang disertai capaian dan PTM yang merupakan bagian kesenjangan terhadap target kinerja Koordinator P2P dan pelaksanan
analisisnya (R, D, W). dari indikator & target kinerja PTM PTM:
pelayanan UKM di bab II
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, 0 10
pencapaian dan analisanya.

4.5.1.2 b) Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait dengan kegiatan program Koordinator P2P dan
terkait P2PTM (R, W). pengendalian Penyakit Tidak pelaksanan PTM:
Menular yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan Penggalian informasi
P2 terkait proses penetapan
2. RPK Bulanan program program PTM
pengendalian Penyakit Tidak
Menular 0 10
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
4.5.1.3 c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan koordinasi di Puskesmas. peningkatan program pengendalian Koordinator P2P & Pelaksana
yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas (lihat bab I) Penyakit Tidak Menular PTM kader dan
Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sasaran PTM:
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
D, W). mengacu pada SK, SOP dan KAK Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan. (lihat dokumen koordinasi dan pelaksanaan
regulasi pada EP b). kegiatan Penanggulangan PTM 0 10

4.5.1.4 d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM 1. SK tentang pemeriksaan PTM Ada bukti pelaksanaan tahapan dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Pengamatan surveior
di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, di Posbindu pemeriksaan PTM, ada POSBINDU Koordinator P2P & Pelaksana terhadap pelaksanaan
O, W). 2. SOP terkait kegiatan PTM di PTM, ada pendaftaran, ada PTM dan kader: pelayanan Posbindu
Posbindu wawancara faktor resiko, ada
pengukuran faktor resiko, ada Penggalian informasi terkait
pemeriksaan faktor resiko, pelaksanaan pelayanan PTM di
Identifikasi faktor risiko PTM, Posbindu 0 10
edukasi dan tindak lanjut dini.

4.5.1.5 e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara Ada Telaah rekam medis terkait tata Pj UKP, DPJP Pengamatan surveior
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, laksana PTM secara terpadu terhadap tata laksana PTM
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan terhadap pasien Penggalian informasi terkait secara terpadu
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga tata laksana PTM secara
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W). terpadu
0 10

4.5.1.6 f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit 2.
tidak menular (D, W). Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
PTM:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan 0 10
evaluasi penanggulangan
PTM
4.5.1.7 g) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 2. SOP pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W). pelaporan
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana
2. Bukti pelaporan kasus PTM PTM:
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaporaan dengan pencatatan dan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas pelaporan kepada Dinas
Kesehatan. sesuai dengan regulasi Kesehatan Daerah Kab/Kota
yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK 0 10
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
0.0% 0 70
BACK SKORING #DIV/0!
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
BACK KELOMPOK STANDAR AKREDITASI PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 5 STANDAR, 19 KRITERIA, DAN 56 EP

Nama Puskesmas : …………………………………………………………………

Nama Surveyor : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

STANDAR 5.1 : PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

POKOK PIKIRAN :
a Penyelenggaraan pelayanan, baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehatan perseorangan, harus dapat menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, masyarakat, dan lingkungan.
b Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, ditetapkan Penanggung Jawab Mutu, yang dalam pelaksanaan tugasnya dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas, terdiri atas para
koordinator, seperti koordinator keselamatan pasien (KP), Pengendalian Penyakit Infeksi (PPI), Manajemen Risiko (MR), Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), dan seterusnya, sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di
Puskesmas.
c Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi tersebut antara lain, adalah (a) berpendidikan minimal D-3 Kesehatan, (b) memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, (c) mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas minimal 2 tahun, (d) dan pernah mengikuti lokakarya (workshop) tentang Tata Kelola Mutu, Keselamatan pasien, dan PPI.

d Anggota tim mutu atau petugas yang bertanggung jawab terkait, mempunyai tugas untuk (a) menyusun program, (b) melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, (c) dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Anggota tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkesinambungan
e Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur terkait program peningkatan mutu Puskesmas dijadikan sebagai acuan bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Puskesmas dan Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas, dalam
pelaksanaan: (a) peningkatan mutu, (b) keselamatan pasien, (c) manajemen risiko, (d) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
f Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas serta kegiatan yang akan dilakukan. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara berkala, dan dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
g Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program peningkatan mutu sesuai dengan kebutuhan dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
h Program peningkatan mutu disusun secara kolaboratif bersama para koordinator mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, sampai dengan penilaian dan tindak lanjut.
i Program peningkatan mutu disusun dengan memperhatikan antara lain: pencapaian indikator mutu, perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, ketentuan perundang-undangan, perkembangan teknologi dan kebijakan yang berlaku dalam
rangka upaya peningkatan mutu berkesinambungan.
j Perencanaan, pelaksanaan dan capaian pelayanan program peningkatan mutu didokumentasikan, disosialisasikan, dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.1.1.1 a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan PJ mutu
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan yang terintegrasi dalam RUK
menetapkan program peningkatan mutu (R, W). Puskesmas Penggalian informasi terkait
2. Kerangka acuan kegiatan penyusunan program mutu di
3. SK Tim peningkatan mutu Puskesmas
dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK 0 10
penanggung
jawab Puskesmas

5.1.1.2 b) Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu
dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan yang Penggalian informasi terkait
dilakukan. proses pelaksanaan dan evaluasi
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu 0 10
program peningkatan
mutu

5.1.1.3 c) Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 1. Bukti penyusunan rencana
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara peningkatan mutu berdasarkan
berkesinambungan (D, W). evaluasi
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara
berkesinambungan
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam
proses evaluasi program mutu,
penyusunan rencana perbaikan,
tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan 0 10

5.1.1.4 d) Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara program peningkatan mutu sesuai LP, LS
berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan media komunikasi kepada LP dan LS
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang yang Penggalian informasi terkait
telah ditetapkan (D, W). ditetapkan oleh Puskesmas pelaksanaan komunikasi 0 10
program peningkatan mutu
kepada LP dan LS

0.0% 0 40
KRITERIA 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator
mutu.

POKOK PIKIRAN :
a Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk menetapkan prioritas program yang perlu diperbaiki, dengan mempertimbangkan proses yang berimplikasi risiko tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan
biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high cost), capaian kinerja rendah (bad performance), atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone).
b Keberhasilan peningkatan mutu dapat diukur melalui pengukuran indikator mutu.
c Puskesmas melakukan pengukuran indikator mutu yang terdiri atas: (1) Indikator Nasional Mutu (INM) Indikator ini merupakan indikator yang wajib diukur dan dilaporkan oleh seluruh Puskesmas. (2) Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang upaya perbaikannya harus didukung oleh KMP, UKM serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
Contoh: Masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah tingginya prevalensi tuberkulosis maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis
untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan diperlukan dukungan manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis. (3) Indikator Mutu Prioritas Pelayanan
(IMPEL) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan di unit masing-masing pelayanan.

d Puskesmas melakukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan melalui pelatihan, lokakarya, kaji banding, pelatihan kerja (on the job training), atau pelatihan griyaan (in house training) tentang program peningkatan mutu
e Indikator mutu yang sudah tercapai selama tahun berjalan dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.1.2.1 a) Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas 1. SK tentang indikator mutu di
yang dilengkapi dengan profil indikator (R). Puskesmas yang terintegrasi
dengan indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator mutu 0 10
Puskesmas"

5.1.2.2 b) Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil Bukti pengukuran indikator mutu PJ indikator, PJ. mutu dan tim
indikator (D, W). sesuai profil indikator mutu dan mutu:
periode pelaporan Penggalian informasi 0 10
terkait pengukuran indikator
mutu
5.1.2.3 c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Ada Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ mutu dan
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana mutu sesuai dengan hasil tim mutu
perbaikkan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut Penggalian informasi terkait
Ada PDCA/PDSA proses evaluasi pengukuran
mutu 0 10
 0.0% 0 30

KRITERIA 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.

POKOK PIKIRAN :
a Manfaat dan keberhasilan program peningkatan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan data yang sahih. Oleh sebab itu, sangat penting untuk melakukan pengukuran yang sahih terhadap indikator yang ditetapkan.
b Untuk menjamin bahwa data dari setiap indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan dalam peningkatan mutu dan menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat,
perlu dilakukan validasi data.
c Validasi data dilakukan ketika: (1) ada indikator baru yang digunakan; (2) data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas; (3) ada perubahan profil indikator, misalnya perubahan alat
pengumpulan data, perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, dan perubahan definisi operasional dari indikator; (4) ada perubahan data pengukuran
yang tidak diketahui sebabnya; dan (5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau subjek pengumpulan data berubah, misalnya
perubahan dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

d Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggung jawab untuk melakukan validasi. Akan tetapi, dalam hal ada keterbatasan tenaga, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat
dirangkap oleh petugas penanggung jawab indikator.
e Dalam rangka mencapai sebuah simpulan dan membuat putusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna.
f Analisis data melibatkan individu di dalam tim mutu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas oleh penanggung jawab mutu yang bertanggung jawab terhadap proses dan hasil yang diukur sebagai dasar untuk melakukan tindak lanjut perbaikan.
g Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol, histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang
h sangat berguna
Penetapan untuk pengumpulan
frekuensi memahami poladata
dan dan
dan variasi kinerja
analisisnya pelayanan
harus kesehatan
mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan yang dituangkan dalam profil indikator yang telah ditetapkan.
i Analisis data dapat dilakukan dengan cara: (1) pencapaian dibandingkan secara serial dari waktu ke waktu. Membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend), misalnya data PIS PK dari bulan ke bulan atau
dari tahun ke tahun; (2) pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditentukan. Membandingkan data capaian dengan target yang telah ditetapkan secara periodik; (3) pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasilitas pelayanan
kesehatan sejenisnya. Membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis; (4) pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice atau panduan praktik klinis.
Membandingkannya dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai praktik terbaik (best practice), praktik yang lebih baik (better practice), atau panduan praktik klinik (practice guidelines).

j Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar, dan faktual. Informasi tentang kinerja Puskesmas adalah informasi publik yang perlu disampaikan kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang
kinerja Puskesmas dapat mendorong partisipasi dan peran aktif masyarakat dalam pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.1.3.1 a) Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Bukti dilakukan validasi data hasil PJ Mutu, tim mutu serta PJ Pengamatan terhadap
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, pengukuran indikator mutu sesuai indikator proses validasi hasil
W). pokok pikiran pengumpulan data
Penggalian informasi terkait indikator mutu Puskesmas
proses validasi hasil pengukuran 0 10
indikator mutu

5.1.3.2 b) Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam Hasil analisis data yang dilakukan Tim mutu dan PJ indikator mutu
pokok pikiran (D, W). oleh tim mutu sesuai dengan pokok
pikiran Penggalian informasi terkait
analisis data capaian indikator
0 10

5.1.3.3 c) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis Ada Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) tindak lanjut berdasarkan hasil tim mutu
analisis (PDCA/PPS Peningkatan
Mutu ada bukti pertemuan Penggalian informasi terkait
pnyusunan RTL (UANG) penyusun rencana tindak 0 10
lanjut

5.1.3.4 d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program Bukti tindak lanjut dan evaluasi PJ mutu dan tim
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta Penggalian informasi terkait
dengan foto kegiatan tindak lanjut dan evaluasi
program mutu
0 10

5.1.3.5 e) Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala Bukti pelaporan indikator mutu PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Pengamatan hasil
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten / sesuai prosedur yang ditetapkan Kesehatan Kab/ Kota pengukuran indikator mutu
kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, melalui aplikasi mutu
W). Penggalian informasi terkait fasyankes
pelaporan indikator mutu
0 10

0.0% 0 50
KRITERIA 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

POKOK PIKIRAN :
a Informasi dari analisis data pengukuran indikator mutu digunakan untuk mengidentifikasi masalah dan potensi perbaikan.
b Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat, antara lain, dapat menggunakan siklus peningkatan mutu dengan tahapan merencanakan (plan), uji coba (do), mempelajari/menganalisis hasil uji
coba perbaikan (study), dan menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan (action).
c Setelah perencanaan, dilakukan uji coba peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, kemudian dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan
peningkatan mutu.

d Perubahan efektif yang dapat dilakukan, antara lain, adalah perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika
perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
e Hasil perubahan pada huruf d, dapat bersifat mempertahankan atau meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas. Peningkatan mutu yang dilaksanakan dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada lintas program dan linstas sektor serta dilakukan
pendokumentasian.
f Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.1.4.1 a) Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu
rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 peningkatan mutu (PDSA)
dan 5.1.2 (D, W). berdasarkan hasil evaluasi program Penggalian informasi terkait
mutu dan capaian indikator mutu penyusunan proses peningkatan
2. Bukti pelaksanaan uji coba mutu (PDSA) 0 10
rencana peningkatan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu
5.1.4.2 b) Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi hasil uji coba
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu peningkatan mutu
(D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut
berdasarkan hasil evaluasi
PJ Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA) 0 10
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu

5.1.4.3 c) Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS pelaksanaan keberhasilan upaya
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
peningkatan mutu (D, W). 2. Bukti komunikasi hasil pendokumentasia n dan
peningkatan mutu sesuai komunikasi upaya perbaikan.
mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas 0 10
3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan mutu

5.1.4.4 d) Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal peningkatan mutu ke Dinkes Kab/
setahun sekali (D, W). kota yang terintegrasi dalam Penggalian informasi terkait
laporan kinerja Puskesmas (bisa laporan hasil program
berupa Laporan PKP, Laporan SA peningkatan mutu ke Dinkes 0 10
TPCB) (UANG) termasuk pelaporan INM

0.0% 0 40
STANDAR 5.2 : PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi
puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan review yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko.

KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.

POKOK PIKIRAN :
a Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan. Risiko tersebut perlu dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah
pencegahan dan/atau meminimalisasi risiko sehingga tidak menimbulkan akibat negatif atau kerugian.
b Program manajemen Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen pentingnya meliputi :(1) proses identifikasi risiko; (2) integrasi risiko meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non klinis
meliputi risiko terkait manajemen fasilitas keselamatan (MFK), risiko PPI yang tidak berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko kepatuhan, risiko reputasional dan risiko strategis; (3) pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan (4)
pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).

c Identifikasi risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.

d Kategori risiko di Puskesmas meliputi risiko klinis yang berhubungan dengan keselaman pasien dan risiko non klinis meliputi risiko terkait manajemen fasilitas keselamatan (MFK), risiko PPI yang tidak berdampak pada pasien, risiko keuangan, risiko
kepatuhan, risiko reputasional dan risiko strategis pada KMP, pelayanan UKM, serta UKP, laboratorium, dan kefarmasian.
e Register risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan program manajemen risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya sehingga dapat melakukan pelindungan terhadap sasaran program,
pasien, keluarga, masyarakat, petugas, lingkungan, dan fasilitas pelayanan kesehatan.
f Puskesmas menyusun profil risiko dan melakukan penanganan risiko sebagai tahapan setelah pembuatan register risiko. Selanjutnya dilakukan pemantauan dan penyampaian laporan manajemen risiko setiap enam bulan kepada Kepala Puskesmas.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.2.1.1 a) Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan Ditetapkan SK tentang Koordinator Manajemen resiko:
oleh Kepala Puskesmas (R, W). pelaksanaan manajemen resiko
dan SOP nya Penggalian informasi kepada
Koordinator Manajemen resiko
tentang pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas 0 10

5.2.1.2 b) Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko ABukti pelaksanaan
(D, W) manajemen resiko, yang meliputi
poin b).(1) sd b). (4)
Koordinator Manajemen resiko:
Penggalian informasi kepada
Koordinator Manajemen resiko
tentang progress pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas
0 10

5.2.1.3 c) Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang Bukti identifikasi, analisis dan Koordinator Manajemen resiko:
dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan evaluasi risiko yang terangkum
dalam daftar resiko (D, W). dalam daftar resiko Penggalian informasi kepada
Koordinator Manajemen resiko
tentang proses identifikasi, 0 10
analisis dan evaluasi risiko

5.1.1.4 d) Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas Profil manajemen risiko Koordinator Manajemen resiko:
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan
analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang Penggalian informasi kepada
memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W) Koordinator Manajemen resiko
tentang proses penyusunan 0 10
profil resiko

0.0% 0 40
KRITERIA 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

POKOK PIKIRAN :
a Program manajemen risiko (MR) berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko yang disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas, serta berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat
terjadinya kejadian/insidenataupun yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian/insiden.
b Penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi, mitigasi dan pemantauan pelaksanaan tata laksana dilakukan sesuai kategori risiko.
c Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.

d Untuk menggunakan metode/alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus (1) mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, (2) menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien,
pengguna layanan, dan staf, kemudian (3) menerapkan alat tersebut untuk menganalisis proses tersebut. Pimpinan Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko pada tahapan proses
yang dianalisis.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.2.2.1 a) Disusun rencana penanganan risiko yang Ada dokumen PTP Ada RUK Program Koordinator Manajemen resiko:
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas Manajemen Risiko
sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau Penggalian informasi kepada
memitigasi risiko (D). Koordinator Manajemen resiko
tentang progress pelaksanaan
rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya 0 10
solusi atas hambatan yang
ditemukan
5.2.2.2 b) Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Ada dokumen pemantauan Koordinator Manajemen resiko:
rencana penanganan (D,W). manajemen risiko
5.2.2.3 c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian pelaksanaan
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta manajemen resiko Puskesmas
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). beserta hambatan dan peran serta
dinkes kabupaten/kota dan lintas
sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
5.2.2.4 d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan Ada bukti FMEA
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Penggalian informasi kepada
Koordinator Manajemen resiko
tentang progress pelaksanaan
rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya 0 10
solusi atas hambatan yang
ditemukan
Koordinator Manajemen resiko:
Penggalian informasi upaya
solusi atas hambatan yang
ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/kota dan lintas 0 10
sektor
Koordinator Manajemen resiko:
Penggalian informasi kepada
Koordinator Manajemen resiko
tentang tindak lanjut FMEA
0 10
0.0% 0 40
STANDAR 5.3 : SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

KRITERIA 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

POKOK PIKIRAN :
a Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas pada saat pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, atau kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas.

b Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun, termasuk identifikasi pasien pada kondisi khusus, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dan ada dua
atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
c Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, atau nomor induk kependudukan.
d Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
e Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari penapisan atau skrining, pada saat pendaftaran, serta pada setiap akan dilakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diet.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
 5.3.1.1 a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur SK Kapus ttg Program Ada Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi tentang Pengamatan surveior
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian Keselamtatan Pasien identifikasi pasien ( identifikasi siapa saja yang melakukan terhadap pelaksanaan
imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan Ada SOP Indentifikasi Pasien pasien pada saat skrining, identifikasi pasien dan cara identifikasi pasien oleh
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). pendaftaran, Setiap akan melakukan identifikasi pasien petugas Puskesmas
melakukan prosedur diagnostik,
prosedur tindakan, pemberian
obat, dan pemberian diit, ada bukti 0 10
identifikasi al : nama, tgl. Lahir, No.
RM, dan NIK)

5.3.1.2 b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai SOP pelaksanaan identifikasi Bukti identifikasi pasien dengan Penggalian informasi kepada Pengamatan surveior
pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pasien dengan kondisi khusus kondisi khusus yang tercantum petugas Puskesmas, terkait tata terhadap proses identifikasi
pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan dalam rekam medis cara indentifikasi pasien dengan kondisi
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). pasien apabila ditemukan pasien khusus
dengan kondisi khusus 0 10

0.0% 0 20

KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN :
a Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien.
b Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien.
c Komunikasi yang rentan menimbulkan kesalahan, antara lain, terjadi pada saat (1) pemberian perintah secara verbal, (2) pemberian perintah verbal melalui telepon, (3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, (4) serah terima
antargiliran (shift), dan (5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain.
d Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telepon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga atau
serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.
e Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telepon, antara lain, dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (situation, background, asessment, recommendation). Sedangkan saat menerima instruksi lewat telepon dapat
menggunakan metode readback (write down, read back and confirmation).
f Pelaksanaan serah terima pasien dengan teknik SBAR dilakukan dengan memperhatikan kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeat back), menggunakan formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan,
antara lain, tentang status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan, dan keterbatasan atau risiko yang mungkin dialami oleh pasien.

g Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon saat menerima instruksi ditulis dengan lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B), dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K), yang dikenal dengan TBAK.
 h Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab
pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas mengunakan metode readback (write down, read back and confirmation).
i Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif, perlu dilakukan edukasi kepada karyawan. Edukasi dapat dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakarya, pelatihan kerja (on the job training), atau bentuk lain yang dianggap efektif
untuk transfer kemampuan (skill) dan pengetahuan terhadap peningkatan kompetensi karyawan dalam melakukan komunikasi efektif.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.3.2.1 a) Pemberian perintah secara verbal lewat telepon Ada Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR Penggalian informasi tentang
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok yang dimasukkan dalam rekam proses pelaksanaan TBAK atau 0 10
pikiran (D, W). medis pasien SBAR

5.3.2.2 b) Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis Ada Telaah rekam Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai medis pelaporan kondisi pasien dan untuk mensimulasikan
dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang (bukti nilai kiritis lab yang ditulis pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi lengkap, dibaca ulang oleh
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk penerima pesan, dan dikonfirmasi
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan oleh pemberi pesan, dan dicatat
laboratorium dilaporkan (D,W, S). dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis 0 10
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan)

5.3.2.3 c) Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima Ada SOP pelaksanaan komunikasi Bukti SBAR yang tercatat dalam Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara efektif SOP Serah formular SBAR dalam RM pelaksanaan komunikasi efektif untuk mensimulasikan
konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR terima pasien pada proses serah terima pasien komunikasi efektif pada proses
dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, serah terima pasien 0 10
S).

0.0% 0 30

KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

POKOK PIKIRAN :
a Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.
b Obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah obat-obatan yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat. Obat higt alert meliputi : 1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan bila terjadi kesalahan (error) dalam penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau sitostatika), 2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau
Look Alike Sound Alike/LASA) 3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih
dari 50%.

c Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike).
d Kebijakan dan prosedur tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan yang meliputi penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, dan evaluasi penggunaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk
obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan nama atau rupa mirip.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
MAKSIMAL
 ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
5.3.3.1 a) Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat Ada SK Kapus ttg kebijakan daftar
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan
dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat obat dengan nama dan rupa
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan mirip Ada SOP
dan prosedur yang disusun (R, D, O, W). daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
nama dan rupa mirip
SKOR SKOR
DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
Ada daftar obat yang perlu Penggalian informasi tentang Pengamatan
diwaspadai dan obat dengan nama proses pengelolaan obat yang surveior terhadap
atau rupa mirip, ada pelabelan dan perlu diwaspadai dan obat pelabelan dan penataan
penataan obat yang perlu dengan nama dan rupa mirip obat yang perlu diwaspadai
diwaspadai dan obat dengan nama dan obat dengan nama
atau rupa mirip, ada prosedur atau rupa mirip
penatalaksanaan obat. Ada Bukti 0 10
penyusunan daftar obat yg perlu
diwapadai (UANG)

5.3.3.2 b) Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan Ada SK Kapus/SOP ttg
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan Pengawasan dan Pengendalian
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). Penggunaan Obat Psikotropika
dan Narkotika
1. Daftar obat psikotropika/narko
tika dan obat- obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert)
2. Bukti monitoring enggunaan obat
obatan psikotropika / narkotika dan
obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Penggalian informasi tentang
proses penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat- obatan
psikotropika / narkotika dan
obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
penyimpanan, pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obat- obatan
psikotropika / narkotika
dan obat- obatan lain yang
perlu diwaspadai (high 0 10
alert)

0.0% 0 20

KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

POKOK PIKIRAN :
a Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
b Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif, dan prosedurnya yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif
yang lain yang menjadi kewenangan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
c Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan protokol umum (universal protocol) yang meliputi: (1) proses verifikasi sebelum
dilakukan tindakan; Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/prosedur; dan (2) time out yang dilakukan segera sebelum prosedur dimulai
d Proses verifikasi sebelum pelaksanaan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar sisi, memastikan semua dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label,
memastikan obat-obatan, cairan intravena, serta jika ada ada produk darah yang diperlukan, peralatan medis atau implan tersedia dan siap digunakan
 e Penandaan sisi yang akan mendapat tindakan/prosedur dibuat dengan melibatkan pasien jika memungkinkan serta dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam dan
konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, atau lesi), atau beberapa tingkat (tulang
belakang). Untuk tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, dilakukan dengan menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaan harus dilakukan oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan dan seluruh
prosedur serta tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung.

f Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam penandaan sisi dan tanda. Adakalanya pasien dalam keadaan tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya pada pasien anak atau
ketika pasien tidak berkompeten untuk membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.
g Jeda (time out) merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan
melakukan tindakan operasi atau invasif.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.3.4.1 a) Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara Ada SK Kapus ttg Tindakan Medis Penggalian informasi tentang Pengamatan surveior Petugas Puskesmas diminta
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan Ada proses penandaan sisi terhadap pelaksanaan mensimulasika n proses
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang SOP Tindakan Medis ada operasi/tindakan medis yang penandaan sisi penandaan sisi operasi/tindaka
ditetapkan (R, O, W, S). SOP penandaan sisi dilakukan di Puskesmas operasi/tindakan medis. n medis
operasi/tindakan medis Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan 0 10
operasi/tindakan medis

5.3.4.2 b) Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis Bukti pelaksanaan upaya untuk
untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan memastikan benar pasien dan benar
dengan benar (D, O, W). prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti
tersebut dimasukkan ke dalam
rekam medis
Penggalian informasi tentang
proses pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis.
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
benar pasien dan benar
prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan
medis.
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan 0 10
operasi/tindakan
medis

5.3.4.3 c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Penggalian informasi tentang Pengamatan surveior
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua proses penjedaan (time out) terhadap pelaksanaan
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan sebelum operasi/tindakan medis penjedaan (time out)
(O, W). sebelum operasi/tindakan
medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada 0 10
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan
medis

0.0% 0 30

KRITERIA 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan.
b Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan. Informasi mengenai prosedur tersebut ditempel di tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu diedukasi tentang kebersihan tangan.
c Sosialisasi
Kebersihankebersihan tangan perlu
tangan merupakan kuncijuga dilakukan
efektif kepadadan
pencegahan pasien dan keluarga
pengendalian pasien.
infeksi sehingga Puskesmas harus menetapkan kebijakan dan prosedur mengenai kebersihan tangan

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.3.5.1 a) Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu Ada SK Kapus ttg Standar
pada standar WHO (R). kebersihan tangan yangmengacu
kepada standar WHO
Ada SOP 0 10
Kebersihan tangan

5.3.5.2 b) Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Ada daftar tilik kebersihan tangan
ditetapkan (D, O, W). petugas
ada media informasi ttg Kebersihan
tangan
Penggalian informasi kepada Pengamatan surveior
petugas Puskesmas untuk terhadap budaya
mengetahui tingkat pemahaman kebersihan tangan di
petugas Puskesmas terkait : Puskesmas
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan 0 10
3. Peluang kebersihan tangan

0.0% 0 20

KRITERIA 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

POKOK PIKIRAN :
a Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien dengan riwayat jatuh, penggunaan obat, minum minuman beralkohol, gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang
lain.
b Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan pengkajian pasien risiko jatuh pada pasien IGD dan rawat inap di Puskesmas.
c Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan (1) kondisi pasien: contohnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran
dan/atau kejiwaan, dan konsumsi alkohol; (2) diagnosis: contohnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson; (3) situasi: contohnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk
pemeriksaan penunjang dari ambulans dan perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh; (4) lokasi: contohnya hasil identifikasi area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain, lokasi yang dengan kendala penerangan atau
mempunyai penghalang (barrier) yang lain, seperti tempat pelayanan fisioterapi dan tangga.

d Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
 e Contoh alat untuk melakukan pengkajian pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa dan skala Humpty Dumpty untuk anak, sedangkan untuk pasien rawat jalan dilakukan dengan menggunakan get up and go test atau dengan
menanyakan tiga pertanyaan, yaitu (1) apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir; (2) apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan; dan (3) apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari
pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.3.6.1 a) Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di Ada SK Kapus ttg Kajian risiko Penggalian informasi kepada Pengamatan surveior Petugas Puskesmas diminta
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat jatuh pasien Puskesmas untuk mengetahui terhadap pelaksanaan mensimulasika n tata cara
inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta 1. SOP penapisan pasien tingkat pemahaman tentang penapisan pasien dengan penapisan pasien dengan
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, dengan risiko jatuh di rawat jalan tata cara pelaksanaan risiko jatuh risiko jatuh sesuai dengan
W, S). 2. SOP pengkajian risiko jatuh di penapisan pasien dengan risiko tempatnya (rawat jalan/rawat
IGD jatuh sesuai dengan tempatnya inap/IGD)
3. SOP pengkajian risiko jatuh di (rawat jalan/rawat 0 10
rawat inap inap/IGD)

5.3.6.2 b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang mengurangi risiko terhadap situasi
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W). dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi
Penggalian informasi tentang
evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh 0 10

0.0% 0 20

STANDAR 5.4 : PELAPORAN ISNSIDEN KESELEMATAN PASIEN DAN PENGEMBANGAN BUDAYA KESELAMATAN
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang
lebih besar bagi Puskesmas.

KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

POKOK PIKIRAN :
a Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
b Insiden keselamatan pasien terdiri atas (1) kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), (2) kejadian nyaris cedera (KNC), (3) kejadian tidak cedera (KTC), (4) kejadian tidak diharapkan (KTD), dan (5) kejadian sentinel (KS).
 c Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis insiden terdiri atas insiden sebagai berikut: (1) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya, pasien jatuh dari
tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki. (2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai/terpapar pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera. Misalnya, perawat salah memberikan obat kepada pasien, obat telah
diminum, tetapi pasien tidak mengalami cedera. (3) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah semua situasi atau kondisi terkait (selain dari proses penyakit) yang berpotensi menyebabkan cedera signifikan / kejadian sentinel. Misalnya, DC
shock rusak, walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan cedera signifikan. (4) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi, tetapi belum mengenai/terpapar pada pasien karena dapat dicegah. Misalnya, ketika perawat
mau memberikan obat kepada pasien, saat mengecek, ternyata obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien yang lain yang namanya mirip sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan. (5) Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak
diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian sentinel dapat berupa (a) kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada 1.kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat proses transfer yang terlambat); 2. kematian bayi aterm; dan 3. bunuh diri; (b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien; (c) tindakan salah sisi, salah
prosedur, dan salah pasien; (d) penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke rumah yang bukan rumah orang tuanya; dan (e) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung, atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas.

d Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri atas laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal.

e Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan
(error) sehingga dapat mendorong dilakukannya investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan menjadi awal proses belajar untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
f Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks pemeringkatan (grading) risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah laporan insiden internal. Investigasi terdiri atas investigasi sederhana dan
investigasi dengan Root Cause Analysis (RCA). Investigasi menggunakan analisis akar masalah (RCA) terdiri atas investigasi sederhana (untuk grading risiko warna hijau dan biru) dan investigasi komprehensif (untuk grading risiko warna merah dan
kuning). Pada kejadian sentinel tidak perlu mempertimbangkan warna grading.

g Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan pembelajaran keselamatan pasien puskesmas (SP2KPP) insiden yang meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan internal, yaitu semua jenis
insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera dan kejadian potensial cedera significant. Sementara itu, laporan eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada jenis insiden KTD dan
kejadian sentinel yang telah dilakukan analisa akar masalah (RCA) dan rencana tindakan korektifnya. Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan, investigasi, dan tindak lanjutnya.

h Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturanperundang- undangan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.4.1.1 a) Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, Penggalian informasi tentang
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien baik internal atau eksternal proses pelaporan insiden
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai 2. SOP pelaporan insiden 2. Bukti analisis, investigasi insiden keselamatan pasien
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut keselamatan pasien secara 3. Bukti tindaklanjut perbaikan
terhadap insiden (R, D, W). internal untuk mencegah terjadinya insiden
3. SOP pelaporan insiden secara berulang 0 10
keselamatan pasien secara
eksternal

5.4.1.2 b) Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi Penggalian informasi tentang Pengamatan
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, pelaporan IKP, baik pelaporan nihil proses pelaporan insiden surveior terhadap
dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang atau pelaporan jika terjadi KTD atau keselamatan pasien ke KNKP pelaporan IKP melalui
ditetapkan (D, O, W). sentinel aplikasi pelaporan IKP 0 10

0.0% 0 20

KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan

POKOK PIKIRAN :
a Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien. Puskesmas melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei budaya
keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari Puskesmas.
b Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan bertanggung jawab untuk melaksanakan asuhan pasien.
 c Perilaku terkait budaya keselamatan berupa (1) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama; (2) bekerjasama dengan pasien; (3) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain; (4) bekerjasama dalam sistem layanan
kesehatan; (5) meminimalisir risiko; (6) mempertahankan kinerja professional; (7) perilaku profesional dan beretika; (8) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar; dan (9) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk
keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden.

d Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti: (1) perilaku yang tidak layak (inappropriate), antara lain, penggunaan kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan
memaki; (2) perilaku yang mengganggu (disruptive), antara lain, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, komentar sembrono di depan pasien
yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, misalnya dengan mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien dengan mengatakan, “Obatnya ini salah. Tamatan mana dia?”, melarang perawat untuk
membuat laporan insiden, memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, atau kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat; (3) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku
termasuk gender; dan (4) pelecehan seksual.

e Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga oleh perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan, baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan, yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.4.2.1 a) Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien Bukti observasi kepatuhan terhadap Penggalian informasi terkait
dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien kode etik dan peraturan internal latar belakang penyusunan
yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan Puskesmas, yang terdiri dari unsur komponen dalam kode etik dan
(D,W). untuk meningkatkan mutu dan peraturan internal yang disusun
keselamatan pasien untuk meningkatkan mutu dan 0 10
keselamatan pasien

5.4.2.2 b) Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Terdapat mekanisme atau sistem
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung yang tertuang dalam SOP, untuk
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan laporan terhadap penemuan
upaya perbaikannya (D, W). perilaku yang melanggar kode etik
dan peraturan internal
Penggalian informasi alur
pelaporan dan sistem jaminan
kerahasiaan pelapor
0 10

5.4.2.3 c) Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan Bukti sosialisasi kode etik dan Penggalian
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan peraturan internal, dimana informasi kepada petugas
(D, W). komponennya terdiri dari unsur Puskesmas, terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pemahamannya terhadap kode
pasien etik dan peraturan internal
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas Puskesmas serta hubungannya
pelaporan adanya tindakan yang antara isi dalam kode etik dan 0 10
melanggar kode etik dan peraturan peraturan internal tersebut
internal dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

0.0% 0 30

STANDAR 5.5 : PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan erjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan

KRITERIA 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN :
a Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
b Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga melindungi sumber daya manusia kesehatan, pasien, dan masyarakat dari penyakit infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
c Risiko infeksi yang didapat dan/atau ditularkan di antara pasien, staf, mahasiswa, dan pengunjung diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
d Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi (a) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, (b) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (c) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (d) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (e) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan, serta (f) penggunaan anti mikroba secara bijak dan dilakukan pelaporan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

e Kegiatan yang tercantum dalam program PPI bergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, serta jumlah pegawai dan
merupakan bagian yang terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu.
f Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal, perlu ditetapkan staf yang terlatih untuk mengoordinasikan, memantau, dan menilai pelaksanaan prinsip dan program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan
pedoman yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
g Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI, disusun indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan yang direncanakan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.5.1.1 a) Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Ada PMK 27 Tahun 2016 ttg PPI, 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI
program PPI yang terdiri atas (R, D): ada Pedoman Pencegahan dan yang terdapat dalam RUK dan RPK
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas Pengendalian Infeksi di Puskesmas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar Fasyankes, 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
transmisi, ada Ditetapkan SK Pelaksanaan Puskesmas
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan PPI Terdapat :
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan 1. SOP Perencanaan PPI
keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan 2. SOP Pelaksanaan PPI
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan 0 10
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas

5.5.1.2 b) Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan Penggalian Informasi terkait
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan evaluasi pelaksanaan program PPI pemantauan, evaluasi, tindak
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). dengan indikator lanjut, dan
yang telah ditetapkan. pelaporan terhadap
2. Bukti penilaian kinerja PPI pelaksanaan program PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev 0 10
program PPI

0.0% 0 20
KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi, baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat, yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga,
dan masyarakat. Pelaksanaan identifikasi dan kajian pemberian asuhan harus sesuai dengan prinsip PPI.
b Berdasarkan kajian tersebut, disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui (a) kewaspadaan isolasi yang terdiri atas dua lapis, yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, (b) penggunaan antimikroba
secara bijak, dan (c) pelaksanaan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain, infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan
kesehatan.
 c Untuk penerapan kewaspadaan isolasi, perlu dipastikan: (1) ketersediaan alat pelindung diri (APD), sepeti sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu, dan gaun pelindung (sesuai risiko paparan); (2) ketersediaan linen yang benar; (3)
ketersediaan alat medis sesuai dengan ketentuan; (4) ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman; dan (5) pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotensi menularkan penyakit yang
memerlukan pembuangan khusus, seperti benda tajam/jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan.
d Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Paparan debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran, dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru-paru dan keamanan karyawan dan
pengunjung. Oleh karena itu, Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA).

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.5.2.1 a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait 1. Data supervisi/hasil audit Penggalian Informasi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, Program PPI pelaksanaan audit program dan
W). 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA konstruksi jika
dilakukan Icra konstruksi ada renovasi. 0 10

5.5.2.2 b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 2. Dokumen Plan of Action (POA) penyusunan ICRA program dan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan sesuai hasil ICRA penyusunan POA dan evaluasi
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan kegiatan PPI
dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). program PPI
0 10

0.0% 0 20

KRITERIA 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat,
maupun lingkungan.

POKOK PIKIRAN :
a Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah program yang dilakukan untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga, masyarakat, dan lingkungan melalui
penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundel untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
 b Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus-menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten.
c Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan melalui hal sebagai berikut: (1) Kebersihan tangan (2) Penggunaan alat pelindung diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi (3) Etika batuk dan bersin (4)
Penempatan pasien dengan benar (5) Penyuntikan yang aman (6) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar. (7) Pengelolaan linen dengan benar (8) Pengelolaan limbah dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan (9)
Perlindung petugas terhadap infeksi

d Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.5.3.1 a) Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip ada SK tentang penerapan Dokumen Bukti penerapan Penggalian informasi terkait Pengamatan surveior
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada kewaspadaan standar, kewaspadaan standar berdasarkan proses penerapan kewaspadaan terhadap pelaksanakan
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan Ada KAK Program PPI, regulasi yang telah ditetapkan di standar penerapan kewaspadaan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). Ada SOP penyuntikan yang Puskesmas standar sesuai regulasi
aman, yang ditetapkan
Ada SOP penggunaan peralatan
perawatan pasien, S0P
Pengendalian kesehatan
lingkungan, SOP Penangan
limbah infeksius dan non
infeksius ; benda tajam & jarum,
darah dan komponen darah, SOP
pemrosesan peralatan pasien &
penatalaksanaan linen dan
laundry, SOP kesehatan
karyawan/perlindungan petugas 0 10
kesehatan, SPO penempatan
pasien, SOP hygiene
respirasi/etika batuk, SOP
Tertusuk Jarum, SOP single use
reuse

5.5.3.2 b) Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait
sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak proses dan pelaksanaan
ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu kerjasama dengan pihak ketiga
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W). 0 10

0.0% 0 20

KRITERIA 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

POKOK PIKIRAN :
 a Puskesmas melakukan edukasi dan menyediakan sarana edukasi untuk kebersihan tangan bagi pengunjung dan petugas puskesmas.
b Puskesmas wajib menyediakan sarana dan prasarana untuk melakukan kebersihan tangan, antara lain: (1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau (2) hand rubs berbasis alkohol yang
ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas.
c Penanggung jawab PPI melakukan evaluasi dan tindaklanjut penerapan PPI di Puskesmas secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.5.4.1 a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh Dokumen edukasi kebersihan Penggalian informasi tentang
karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, tangan kepada karyawan pelaksanaan edukasi kebersihan
W). Puskesmas, pasien, dan keluarga tangan kepada petugas
pasien seperti penyediaan media Puskesmas dan pasien
edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan undangan
saat melakukan edukasi jika ada 0 10

5.5.4.2 b) Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia Pengamatan surveior
di tempat pelayanan (O). terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub, 0 10
tisu dll

5.5.4.3 c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai 2. dokumen evaluasi penyediaan pelaksanaan evaluasi
dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
kebersihan tangan
0 10

0.0% 0 30

KRITERIA 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
POKOK PIKIRAN :
a Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet, dan air borne.

b Penularan penyakit air borne disease, termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi, merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.

c Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease, dilakukan antara lain dengan penggunaan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk
memberikan pelindungan kepada staf, pengunjung, serta lingkungan pasien. Pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di Puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakukan sesuai dengan standar atau
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi.

d Untuk mencegah penularan airborne disease, perlu dilakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting, dan mengajarkan etika batuk.
e Untuk pencegahan penularan transmisi airborne, ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai dengan ketentuan.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.5.5.1 a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan 1. SOP / alur pemisahan Penggalian informasi terkait pengamatan surveior
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan pelayanan Pasien untuk proses pemisahan pelayanan terhadap proses pemisahan
yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan mencegah terjadinya transmisi pasien dan penerapan prosedur pasien untuk mencegah
aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi 2. SOP penetapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, pelayanan unbtuk mencegah terjadinya transmisi penularan sesuai dengan
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun terjadinya transmisi regulasi dan penerapan
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, prosedur pelayanan untuk
O, W) mencegah transmisi
0 10

5.5.5.2 b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Dokumen bukti evaluasi
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang penerapan kewaspadaan
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan berdasarkan transmisi
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
Penggalian informasi terkait
proses monitoring dan evaluasi
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
0 10

0.0% 0 20

KRITERIA 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.

POKOK PIKIRAN :
a Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak penanggulangan sesuai dengan wewenangnya untuk menjamin pelindungan kepada petugas, pengunjung, dan lingkungan pasien.
b Kriteria outbreak infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut: (1) Terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang
berdampak risiko infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas. (2) Peningkatan kejadian sebanyak dua kali lipat atau lebih jika dibanding dengan periode sebelumnya. (3) Kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang
sama. (4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
c Dalam keadaan outbreak, disusun dan diterapkan panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi.

KELENGKAPAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN SKOR
REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SIMULASI MAKSIMAL
5.5.6.1 a) Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya Ada SK Kepala Puskesmas ttg Dokumen data kasus outbreak yang Penggalian informasi terkait
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun Penanggulangan KLB di wilayah terjadi di Puskesmas dan wilayah proses pengumpulan data
di wilayah kerja Puskesmas (D, W). Puskesmas kerja Puskesmas atau di wilayah outbreak kepada petugas
kerja Puskesmas, ada skema Puskesmas, Dinkes
penetapan diagnosis KLB, ada Kabupaten/kota dan lintas
peningkatan kasus 2 x lipat atau sektor
lebih, ada konfirmasi lab, ada
tindakan pencegahan
langsung :Profilaksis, Isolasi,
Peringatan publik, Tindakan higiene,
dilakukan investigasi : Etiologi agent,
Modus penularan, Cara penularan, 0 10
sumber kontaminasi, Populasi
berisiko, Sumber paparan

5.5.6.2 b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Ada Dokumen penanganan kejadian
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, outbreak di Puskesmas (Panduan
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan outbreak, ada Protokol Kesehatan,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan ada evaluasi terhadap prosdur dan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W). standar dalam penanggulangan KLB,
ada laporan KLB, ada data KLB dab
hasil kegiatan penanggulangan KLB,
ada hambatan dan masalah,ada
analisis masalah, ada rencana
strategis PDCA, dan ada TL)
Penggalian informasi terkait
dengan kejadian KLB kepada
petugas Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/kota dan
lintas sektor
0 10

0.0% 0 20

BACK SKORING #DIV/0!

BACK
 REKAPITULASI PROGRES CAPAIAN/BAB/STANDAR

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR TOTAL SKOR TOTAL SKOR
EP MAKSIMUM STANDAR
STANDAR 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi
pengguna layanan 0 110 0.0%
STANDAR 1.2 Tata kelola organisasi. 0 160 0.0%
STANDAR 1.3 Manajemen sumber daya manusia 0 200 0.0%
STANDAR 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan. 0 300 0.0%
STANDAR 1.5 Manajemen Keuangan 0 20 0.0%
STANDAR 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja 0 150 0.0%
STANDAR 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota 0 80 0.0%

TOTAL SKOR TOTAL SKOR

EP MAKSIMUM STANDAR
TOTAL PROGRES CAPAIAN 0 1020 0.0%

350 300
300
250 200
200 160 150
150 110
100 80
50 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 200.0% 0 0.0% 0 0.0%
0
an si. sia an
. an rja ot
a
an isa u at ng e /k
lay an an m ua kin en
a rg m la Ke an at
u n ao ya se lai up
gg lol rd
a ke en ni b
en ke be an je
m pe ka
ip ta m sd an
a
da
n ah
ag Ta su ita er
sb sil M n, da
se en f a lia n
ak je
m
en da ta
n a ge
n ha
ha an je
m
es
e
da M a en
u an ,p sk
m M an ina
ke as h
d
n w le
da n ga o
an Pe as
na sm
ca e
re
n sk
Pe Pu
n
n aa
bi
m
Pe
TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR

TOTAL PROGRES CAPAIAN

1020

0 0.0%
TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR
 BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

STANDAR TOTAL SKOR TOTAL SKOR

EP MAKSIMUM STANDAR
Perencanaan terpadu pelayanan UKM
STANDAR 2.1 0 110 0.0%

STANDAR 2.2 Kemudahan akses sasaran dan 0 60 0.0%

masyarakat terhadap pelayanan UKM
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan 0 20 0.0%
UKM
STANDAR 2.4 0 40 0.0%
Pembinaan berjenjang pelayanan UKM
Penguatan pelayanan UKM dengan PIS-
STANDAR 2.5 PK 0 170 0.0%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 0 250 0.0%
STANDAR 2.7 0 60 0.0%
Penyelenggaraan UKM Pengembangan
STANDAR 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan 0 230 0.0%
penilaian kinerja pelayanan UKM

TOTAL SKOR TOTAL SKOR

EP MAKSIMUM STANDAR
TOTAL PROGRES CAPAIAN 0 940 0.0%

250 230
170
110
60 40 60
0 0.0% 0 0.0% 0 200.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
M M M PK l an
UK UK UK
M
S- sia ng UK
M
UK PI e n
ba
an an an an n Es m an
an an an an ga M ge an
lay lay lay ay n
UK en ay
p e p e p e el de P p e l
u ap an g p M an M rja
ad an UK ra
rp ad na nj ga UK e
rh sa an g n kin
te e k rje an e n aa an
n tt la be lay el ar lai
aa ka pe ny gg ni
an ra n an pe Pe en e
nc ya da na n el p
re as
an bi ta ny n
Pe m ak em ua da
n er P ng Pe n,
da gg P e lia
ra
n n da
sa Pe en
sa e ng
s
se ,p
ak an
an as
ah aw
ud ng
m Pe
Ke
TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR

TOTAL PROGRES CAPAIAN

940

0 0.0%
TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR
 BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN
KEFARMASIAN
TOTAL SKOR TOTAL SKOR
STANDAR
EP MAKSIMUM STANDAR
STANDAR 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis. 0 40 0.0%
STANDAR 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan. 0 60 0.0%
STANDAR 3.3 Pelayanan gawat darurat. 0 20 0.0%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan 0 20 0.0%
STANDAR 3.5 Pelayanan gizi. 0 60 0.0%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien 0 20 0.0%
STANDAR 3.7 Pelayanan Rujukan 0 60 0.0%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan rekam medis. 0 20 0.0%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium
0 50 0.0%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian
0 70 0.0%

TOTAL SKOR TOTAL SKOR

EP MAKSIMUM STANDAR
TOTAL PROGRES CAPAIAN 0 420 0.0%

70
60 60 60
50
40

20 20 20 20

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
is. n. . zi. n is. n
at n
gi sie an m ia
lin ha ru
r ka a ju
k ed ri u as
k su da n
tp m to
an a da tin na ju Ru ra r m
an ria
n at ya an
n ka
m
bo fa
y aw an la l na re la ke
la be g ld Pe k ya n n
pe m n a da la aa
n
na na
an pe na ok tin Pe ya ya
ra ya il ar la
an es n gg la
pe
g a ,d ela
es
t da en pe
ng an P
an ga
n el n
aa
n
le uh ny aa ar
ye s an an Pe ar
n a
an ul gg gg
Pe an
a y m en en
nc la Pe el el
re Pe ny eny
n, Pe P
jia
ka
ng
Pe

TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR

TOTAL PROGRES CAPAIAN

420

0 0.0%
TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR
 0 0.0%
TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR

BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

TOTAL SKOR TOTAL SKOR
STANDAR
EP MAKSIMUM STANDAR
STANDAR 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting 0 50 0.0%
STANDAR 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan 0 70 0.0%
jumlah kematian bayi
STANDAR 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu 0 70 0.0%
imunisasi
STANDAR 4.4 0 80 0.0%
Program penanggulangan tuberkulosis.
Pengendalian penyakit tidak menular
STANDAR 4.5 dan faktor risikonya 0 70 0.0%

TOTAL SKOR TOTAL SKOR

EP MAKSIMUM STANDAR
TOTAL PROGRES CAPAIAN #REF! 340 #REF!

90 80
80 70 70 70
70
60 50
50
40
30
20
10 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0
i si .
ng ay si s ny
a
nti b isa o
u an un ku
l ko
st ati im r r i si
na
n m u be or
ru ke ut tu kt
u h m an fa
en la n ng an
p um da la rd
n j an gu la
da da
n p ng u
an ku a en
ah bu ca n
eg
i n pe km
an ta am da
nc ati ka gr t ti
Pe m n g o ki
ke ni Pr ya
la
h Pe n
m pe
ju n
ia
an d al
r un en
nu ng
Pe Pe

TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR

TOTAL PROGRES CAPAIAN

340

TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR

 TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR

BAB VPENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

TOTAL SKOR TOTAL SKOR
STANDAR EP MAKSIMUM STANDAR
STANDAR 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan 0 160 0.0%
STANDAR 5.2 Program manajemen risiko 0 80 0.0%
STANDAR 5.3 Sasaran keselamatan pasien 0 140 0.0%
STANDAR 5.4
Pelaporan insiden keselamatan pasien 0 50 0.0%
dan pengembangan budaya keselamatan
STANDAR 5.5 Program pencegahan dan pengendalian
infeksi 0 130 0.0%

TOTAL SKOR TOTAL SKOR

EP MAKSIMUM STANDAR
TOTAL PROGRES CAPAIAN #REF! 560 #REF!

160
140
130

80
50

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

i
an ik
o n an ks
ng ri s sie at fe
bu pa m in
m en an la n
na e m at e se lia
si aj am
k da
ke an l ya en
er m se da ng
b m ke bu pe
u tu ra ra
n
an n
m og sa ng da
an Pr Sa ba an
at m ah
n gk n ge eg
i
pe nc
P en n pe
da ra
m
n
sie og
pa Pr
an
at
m
la
se
ke
en
sid
in
n
ra
po
la
Pe
TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR

TOTAL PROGRES CAPAIAN

560
TOTAL EP SKOR MAKSIMUM TOTAL SKOR STANDAR
NEXT

BACK
NEXT

BACK
 REKAPITULASI PROGRES CAPAIAN PUSKESMAS

SKOR
TOTAL
NO SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
EP
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) 0 1020 0%
2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0 940 0%
3 UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP) 0 420 0%
4 PROGRAM PERIORITAS NASIONAL (PPN) 0 340 0%
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0 560 0%

TOTAL SKOR
CAPAIAN
EP MAKSIMUM

TOTAL PROGRES CAPAIAN 0 3280 0%

1020
940

560

420
340

0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
KEPEMIMPINAN DAN UPAYA KESEHATAN UPAYA KESEHATAN PROGRAM PERIORITAS PENINGKATAN MUTU
MANAJEMEN MASYARAKAT (UKM) PERSEORANGAN DAN NASIONAL (PPN) PUSKESMAS (PMP)
PUSKESMAS (KMP) PENUNJANG (UKPP)

TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM EP CAPAIAN

TOTAL PROGRES CAPAIAN

3280

0 0%
TOTAL EP SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
 BACK

BACK
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
KEGIATAN PERSIAPAN RE AKREDITASI UPTD PUSKESMAS SANGURARA TANGGAL ……………….2023 BACK
BAB ………………………………………..

NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KETERANGAN